Voor patiënten met reumatoïde artritis maakt vroege behandeling verschil: hoe eerder de ziekte wordt herkend, hoe kleiner de kans op blijvende gewrichtsschade. Maar juist in die vroege fase zijn de klachten vaak lastig te onderscheiden van andere oorzaken van gewrichtsklachten. Aiotho Roosmarijn van der Wal onderzoekt hoe huisartsen beginnende artritis beter kunnen herkennen en patiënten gerichter kunnen doorverwijzen.
Huisarts in opleiding en promovenda reumatologie Roosmarijn van der Wal is op zoek naar meer houvast voor huisartsen bij het herkennen van reumatoïde artritis. Ze combineert haar promotieonderzoek bij de afdeling reumatologie van het LUMC met haar opleiding tot huisarts. “Ik merkte dat ik tijdens mijn werk als basisarts vragen van patiënten tegenkwam waarnaar nog onvoldoende onderzoek was gedaan en waar geen wetenschappelijk onderbouwde handvatten voor waren”, vertelt ze.
Een race tegen de klok
De reden om artritis zo vroeg mogelijk te herkennen is duidelijk: tijd tot behandeling doet ertoe. Patiënten die met reumatoïde artritis eerder bij de reumatoloog terechtkomen, hebben op langere termijn betere uitkomsten.1 “Ons ‘window of opportunity’ ligt binnen 12 weken na het ontstaan van de eerste inflammatoire klachten”, zegt Van der Wal. “Als je binnen die periode start met behandelen, heb je minder kans op blijvende gewrichtsschade. Ook functieverlies en klachten nemen af en de kwaliteit van leven neemt toe. Bovendien is de kans groter dat de behandeling goed aanslaat.”
Die 12 weken gaan in bij het ontstaan van de klachten, niet bij de diagnose. Daar ontstaat een belangrijk deel van de vertraging. Een patiënt moet de klachten eerst herkennen en ermee naar de huisarts gaan. Vervolgens moet de huisarts inschatten of er sprake kan zijn van artritis en of verwijzing naar de reumatoloog nodig is. “Als er sprake is van duidelijke zwelling, is de beslissing voor de huisarts relatief eenvoudig: dan verwijs je door. Maar in een vroeg stadium zijn de klachten vaak nog aspecifiek, bijvoorbeeld pijn in de handen. Juist dan kan de zwelling nog heel subtiel zijn en moeilijk te voelen.”
Weinig houvast
“Een huisarts ziet ontzettend veel patiënten met gewrichtsklachten, van wie er gemiddeld ongeveer één per jaar daadwerkelijk nieuwe reumatoïde artritis heeft”, zegt Van der Wal. “De reumatoloog ziet juist veel patiënten met reumatoïde artritis en heeft daardoor veel meer ervaring met het voelen van die vroege, subtiele zwelling.” Daarbij komt dat de huisarts ook onderscheid moet maken tussen verschillende mogelijke oorzaken van de klachten. “Neem bijvoorbeeld patiënten met artrose. Die kunnen ook knobbels aan de handen hebben. Om artrose en artritis van elkaar te onderscheiden, heb je bij subtiele klachten soms weinig houvast.”
Juist wanneer de huisarts twijfelt, kan kostbare tijd verloren gaan. De patiënt wordt bijvoorbeeld teruggevraagd voor een nieuwe beoordeling, om te kijken of een eventuele zwelling duidelijker wordt. “Uit onderzoek blijkt dat juist die diagnostische twijfel tot vertraging leidt. Daarmee gaat waardevolle tijd verloren. Tegelijkertijd willen we geen oververwijzing. Klachten van het bewegingsapparaat behoren tot de meest voorkomende redenen om naar de huisarts te gaan. De huisarts maakt daarin al een flinke selectie, en die selectie gaat in veel gevallen goed. Als je te veel verwijst, kan de reumatologie overlopen en lopen de wachttijden op. Dat gaat uiteindelijk ook ten koste van de patiënt.”
Risico in kaart brengen
Met haar promotieonderzoek onderzoekt Van der Wal hoe de bestaande CARE-tool2 huisartsen kan ondersteunen bij de beslissing om een patiënt wel of niet naar de reumatoloog te verwijzen. Een eerste onderdeel van haar onderzoek is de validatie van deze risicoscore in een nieuwe, grote patiëntengroep binnen de anderhalvelijnszorg van het LUMC.
Voor haar onderzoek analyseerde Van der Wal gegevens van ongeveer 1400 patiënten die tussen 2015 en 2024 vanwege twijfel over de aanwezigheid van artritis naar de Early Arthritis Recognition Clinic (EARC) van het LUMC werden verwezen. Deze screeningspoli binnen de anderhalvelijnszorg bestaat sinds 2010 en helpt bij een snellere herkenning van artritis. Omdat deze poli niet overal beschikbaar is, onderzoekt Van der Wal of de CARE-tool huisartsen op een andere manier kan ondersteunen bij de verwijsbeslissing.
De eerste resultaten laten zien dat de CARE-tool ook in deze groep goed onderscheid maakt tussen patiënten met en zonder artritis. “We werken nu aan een concrete afkapscore die gebruikt kan worden in de huisartsenpraktijk. Daarmee willen we beter kunnen bepalen vanaf welke score een patiënt voldoende risico op artritis heeft om naar de reumatoloog te verwijzen.” Uit de analyse volgt een afkapwaarde waarmee meer dan 90% van de patiënten met artritis wordt herkend. Daarbij is bewust gekozen voor een hoge sensitiviteit, om zo min mogelijk patiënten met artritis te missen.
De CARE-tool: hulpmiddel bij verwijzing
De CARE-tool is bedoeld om het risico op artritis in te schatten en huisartsen te ondersteunen bij de beslissing over verwijzing naar de reumatoloog. De score is gebaseerd op 7 klinische kenmerken: geslacht, leeftijd, duur van de klachten, duur van de ochtendstijfheid, aantal pijnlijke gewrichten, door de patiënt ervaren gewrichtszwellling en moeite met het maken van een vuist.
De kenmerken wegen niet allemaal even zwaar mee. Zo levert een beperkt aantal pijnlijke gewrichten een relatief hoge score op, terwijl geslacht, leeftijd en ochtendstijfheid minder zwaar meetellen.
De CARE-tool is jaren geleden ontwikkeld op basis van patiënten die vanwege een vermoeden van artritis naar de screeningspoli van het LUMC werden verwezen. De score is bedoeld als ondersteuning bij de beslissing over verwijzing en niet als vervanging van het lichamelijk onderzoek. De definitieve diagnose reumatoïde artritis berust op het vaststellen van gewrichtszwelling bij lichamelijk onderzoek in de tweede lijn.
Aanvullend onderzoek met MRI
Een tweede onderdeel van het promotieonderzoek van Van der Wal richt zich op de mogelijkheid om MRI als aanvulling op de CARE-tool te gebruiken. Sinds 2021 wordt bij een deel van de patiënten op de screeningspoli een korte MRI-scan zonder contrastmiddel gemaakt. Daarmee onderzoeken ze of ontstekingsafwijkingen zichtbaar zijn bij patiënten bij wie de huisarts twijfelde over de aanwezigheid van artritis. Idealiter zorgt de CARE-tool voor een goede sensitiviteit en kan een MRI bij een bepaalde score aanvullend zorgen voor een goede specificiteit.
De uiteindelijke aanpak zal volgens haar waarschijnlijk uit meerdere onderdelen bestaan. “In de toekomst kan het een combinatie worden van klinische kenmerken, lichamelijk onderzoek, de klachten van de patiënt en eventueel aanvullend onderzoek. Of MRI daar daadwerkelijk onderdeel van wordt en of de inzet ervan kosteneffectief is, moeten de resultaten nog uitwijzen.”
De CARE-tool in de praktijk
De huidige resultaten komen uit de screeningspoli van het LUMC. De volgende stap is om de CARE-tool en afkapscore daadwerkelijk in de huisartsenpraktijk te onderzoeken, waar inflammatoire artritis naar verwachting minder vaak voorkomt. Van der Wal zal dat vervolgonderzoek zelf niet meer binnen haar promotieonderzoek uitvoeren, maar ziet wel duidelijk voor zich wat het moet opleveren. “Als ik straks weer in de huisartsenpraktijk werk, wil ik met beperkte informatie zo snel mogelijk een beslissing kunnen nemen. Ik hoop dat ik dan met deze klinische kenmerken een veel gerichtere risico-inschatting kan maken.”
Voor de patiënt is het uiteindelijke doel eenvoudig. “Als een patiënt sneller op de juiste plek terechtkomt en een diagnose krijgt, kan ook sneller met de behandeling worden gestart. Dat levert echt gezondheidswinst op. Patiënten bereiken vaker medicatievrije remissie, hebben minder vaak blijvende gewrichtsschade en minder functieverlies. En dat betekent uiteindelijk een veel betere kwaliteit van leven.”
Een goede verwijzing vanuit 2 perspectieven
Een verwijzing kan door huisarts en reumatoloog verschillend worden beoordeeld. Van der Wal merkt dat verschil in de praktijk. “Op de afdeling reumatologie wordt bijvoorbeeld gesproken over een goede of slechte verwijzing als iemand artritis of reumatoïde artritis blijkt te hebben. Vanuit het perspectief van de huisarts kijk je anders, namelijk of je met deze patiënt verder bent gekomen.”
Ook een patiënt bij wie uiteindelijk geen reumatoïde artritis wordt vastgesteld, kan volgens haar baat hebben bij een verwijzing. “Je hebt dan in ieder geval uitgesloten dat daar sprake van is en kunt vervolgens verder zoeken naar een andere diagnose. Tegelijkertijd wil je als huisarts zo gericht mogelijk verwijzen: niet te veel patiënten onnodig doorsturen, maar vooral voorkomen dat je patiënten met inflammatoire artritis mist.”
Volgens Van der Wal is er steeds meer aandacht voor dat verschil in perspectief, waarvan dit onderzoeksproject bij uitstek een voorbeeld is. “Huisartsen en reumatologen werken in dit project nauw samen en we zoeken elkaar actief op om over de mogelijkheden te sparren vanuit beide perspectieven. Dat maakt niet alleen de samenwerking laagdrempeliger, maar uiteindelijk ook de gerichtere en snellere doorstroom van patiënten van de eerste naar de tweede lijn.”
Onderzoeksteam
Het onderzoek naar vroege herkenning van artritis wordt uitgevoerd in samenwerking tussen de reumatologie en huisartsengeneeskunde. Bij het project zijn onder anderen Annette van der Helm (reumatologie), Tobias Bonten (huisartsengeneeskunde) en Elise van Mulligen (epidemiologie) betrokken.
Referenties
- Van Griethuysen, SRG, van Mulligen E, van der Helm-van Mil AHM. Long-term effectiveness of the Early Arthritis Recognition Clinic’s screening for the presence of clinical arthritis in the Netherlands: a single-centre, longitudinal cohort study. Lancet Rheumatol. 2026; Aug 11. Online ahead of print.
- Ten Brinck RM, van Dijk BT, van Steenbergen HW, et al. Development and validation of a clinical rule for recognition of early inflammatory arthritis. BMJ open 2019;8:e023552.