Polymyalgia rheumatica behoort na reumatoïde artritis tot de meest voorkomende reumatische aandoeningen. Toch wordt de ziekte nog altijd grotendeels behandeld volgens principes die decennia geleden zijn vastgesteld. Glucocorticoïden zijn en blijven de hoeksteen van de behandeling, met afbouwschema’s die uitgaan van een geleidelijke afbouw over ongeveer 1 jaar. Maar hoe stevig is de wetenschappelijke basis onder deze aanpak eigenlijk? Arts-onderzoeker Noortje Kooijman (Sint Maartenskliniek) en reumatoloog in opleiding Marloes Verstappen (Meander Medisch Centrum) bespreken deze kwestie.
Kooijman voerde samen met andere Nederlandse auteurs een systematische review uit naar de geleidelijke afbouw van glucocorticoïden bij polymyalgia rheumatica (PMR). Daaruit blijkt dat de basis hiervoor verrassend beperkt is. De klinische uitkomsten van kortere en langere afbouwschema’s blijken bovendien opvallend vergelijkbaar. Dat roept de vraag op of een deel van de patiënten wellicht langer dan nodig wordt behandeld met glucocorticoïden.1
De kritische patiënt
Het onderzoek sluit naadloos aan op een klinische vraag die Verstappen in haar spreekkamer tegenkwam. “Het begon allemaal met één patiënt”, aldus Verstappen. “Een nieuwe diagnose PMR waarbij ik het gebruikelijke afbouwschema uitlegde: initieel 15 mg prednison per dag en vervolgens bouwen we stapsgewijs geleidelijk af. Toen hij na 8 weken terugkwam, vertelde hij dat hij niet het gebruikelijke schema had gevolgd.” Wat bleek: deze patiënt had zich verdiept in de beschikbare richtlijnen en stelde een eenvoudige vraag: waarom zou hij zo lang moeten afbouwen? “Ik realiseerde me dat ik daar eigenlijk geen goed antwoord op had.” Bij nadere bestudering van de richtlijnen bleek dat veel aanbevelingen zijn gebaseerd op expert consensus in verband met gebrek aan studies. Tegelijkertijd adviseren zowel nationale als internationale richtlijnen nog altijd een geleidelijke afbouw over ongeveer 12 maanden. “De gedachte is altijd geweest: als je te snel afbouwt, krijg je meer opvlammingen”, stelt Verstappen. “Maar die aanname bleek eigenlijk nauwelijks onderbouwd.” De desbetreffende patiënt was in een aantal nieuwe PMR-studies gedoken en had gelezen dat een korter afbouwschema tot vergelijkbare resultaten zou leiden. Zo heeft hij zijn eigen afbouwschema opgesteld.”
Interessante bevindingen
Voor de systematische review includeerden Kooijman et al. 11 prospectieve studies waarin verschillende glucocorticoïden-afbouwschema’s werden toegepast. Hoewel slechts 1 oudere studie daadwerkelijk 2 afbouwstrategieën rechtstreeks met elkaar vergeleek, konden ook placebo-armen uit onderzoeken naar disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARD’s) bij PMR worden meegenomen. Daardoor ontstond een spectrum van zowel kortere als langere afbouwschema’s. De onderzoekers verwachtten vooraf dat kortere afbouwschema’s zouden leiden tot meer opvlammingen, minder remissie en uiteindelijk zelfs tot een hogere cumulatieve glucocorticoïdendosering. De beschikbare studies ondersteunden die verwachting echter niet. “Langzamer afbouwen bleek niet per se beter”, aldus Kooijman. “De klinische uitkomsten tussen kortere en langere afbouwschema’s waren verrassend genoeg behoorlijk vergelijkbaar.”1
“Misschien wordt een deel van de patiënten met PMR wel overbehandeld”, suggereert Kooijman. “Waarschijnlijk bestaat PMR uit verschillende subgroepen. Mogelijk zijn er patiënten die relatief snel kunnen afbouwen en een groep bij wie dat veel moeilijker gaat.” Juist die heterogeniteit verdient volgens beide onderzoekers meer aandacht. Patiënten die moeite hebben met afbouwen zouden mogelijk eerder baat kunnen hebben bij aanvullende behandeling met DMARD’s, terwijl andere patiënten juist zouden kunnen profiteren van een kortere glucocorticoïden-behandeling. Verstappen ziet deze verschillen ook terug in haar spreekkamer. “Sommige patiënten kunnen relatief snel afbouwen, terwijl anderen op een lage dosering glucocorticoïden klachtenvrij blijven, maar bij verdere afbouw steeds opnieuw een opvlamming krijgen.”
Wanneer is een flare een flare?
Daarbij speelt ook diagnostische onzekerheid een rol. Niet iedere terugkeer van klachten hoeft immers te wijzen op een opvlamming van PMR. Het onderscheid tussen een recidief PMR en andere oorzaken van pijn en stijfheid is in de dagelijkse praktijk vaak lastig te maken. Zeker bij oudere patiënten spelen ook artrose en andere musculoskeletale klachten een rol. “Klachten die optreden bij het afbouwen van de prednison worden door patiënten vaak gezien als flare van de PMR, maar ook ligt er regelmatig een andere oorzaak zoals artrose aan ten grondslag”, vertelt Verstappen. Volgens Kooijman schuilt hierin ook een belangrijke beperking van het huidige onderzoek. Er wordt nog weinig gebruikgemaakt van PRO’s. Een van Verstappens patiënten ontwikkelde daarom zijn eigen PRO-maat. Hij houdt nauwgezet bij in hoeverre hij zijn armen zijwaarts kan optillen en vergelijkt dit met zijn ontstekingswaarden.
Richting treat-to-target?
Steeds meer onderzoek richt zich op het objectiveren van ziekteactiviteit bij PMR. De PMR Activity Score (PMR-AS) zou in de toekomst mogelijk kunnen bijdragen aan een meer geïndividualiseerde behandelstrategie. “In plaats van een vast afbouwschema zouden we uiteindelijk veel meer richting treat-to-target willen”, zegt Kooijman. “Dus: op basis van ziekteactiviteit bepalen of iemand kan afbouwen of juist extra behandeling nodig heeft.” Dat toekomstbeeld sluit aan bij een bredere ontwikkeling binnen de reumatologie, waarbij langdurige behandeling met glucocorticoïden steeds kritischer wordt bekeken. Volgens Verstappen wordt PMR van oudsher vaak beschouwd als een relatief onschuldige aandoening, maar de behandeling met glucocorticoïden kan natuurlijk wel degelijk schade veroorzaken gezien de aanzienlijke comorbiditeit.
Nieuwe richtlijn in ontwikkeling
Vooralsnog zijn de resultaten van de review nog niet robuust genoeg om concrete alternatieve afbouwschema’s te adviseren. Wel benadrukken zij volgens beide onderzoekers de noodzaak om bestaande behandelstrategieën kritisch tegen het licht te houden. Binnen de Nederlandse PMR-werkgroep wordt momenteel gewerkt aan een nieuwe richtlijn, waar zowel Kooijman als Verstappen aan meewerken. Mogelijk biedt de richtlijn in wording ook aanknopingspunten voor toekomstige aanpassingen van de NHG-Standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap. De meeste patiënten met PMR worden immers in de eerste lijn behandeld. “We kunnen nu nog niet zeggen hoe een ideaal afbouwschema eruit moet zien”, benadrukt Kooijman. “Maar we kunnen wel zeggen dat het huidige afbouwschema niet zo evidence-based is als gedacht wordt.” Verstappen sluit zich daarbij aan. “Het belangrijkste is misschien wel dat we ons realiseren dat langzamer afbouwen niet automatisch beter is. Dat geeft ruimte om opnieuw na te denken over een meer op de individuele patiënt afgestemde behandeling van PMR.”
De belangrijkste bevindingen uit de systematische review
In totaal zijn 11 prospectieve studies geïncludeerd (9 gerandomiseerde klinische studies (RCT’s) en 2 longitudinale cohortstudies). De afbouwschema’s varieerden van 16 tot 80 weken.
Belangrijkste uitkomsten
- Remissiepercentages na 1 jaar: 37-58%
- Glucocorticoïdenvrije remissie: 33-54% van de patiënten
- Opvlammingspercentages waren 57-100%, ongeacht de snelheid van afbouwen
- Kortere afbouwschema’s gingen gepaard met lagere cumulatieve glucocorticoïddoseringen
- Er werden weinig patiënt-gerapporteerde uitkomsten (PRO’s) gerapporteerd
- Er is onvoldoende direct vergelijkend onderzoek om 1 optimaal afbouwschema aan te wijzen
- Vaste langdurige afbouwschema’s kunnen mogelijk gepaard gaan met een risico op overbehandeling met glucocorticoïden
Conclusie
De resultaten suggereren dat een deel van de patiënten met PMR mogelijk langer dan nodig glucocorticoïden gebruikt.
Referentie
- Kooijman NESEP, et al. Glucocorticoid tapering strategies in polymyalgia rheumatica: a systematic literature review. Rheumatology (Oxford) 2026;65(2):keag056