Psoriasis en arthritis psoriatica: twee uitingen van dezelfde ziekte

Delen via:

Hoewel ze zich heel anders uiten, blijken psoriasis en arthritis psoriatica binnen het spectrum van een en dezelfde ziekte te vallen. De genetische achtergrond, de immunologische kenmerken en het eiwitprofiel van beide aandoeningen komen voor een groot deel overeen.

Aan het woord is Emmerik Leijten, arts-onderzoeker bij de afdeling Reumatologie & Klinische Immunologie en het Centrum voor Translationele Immunologie van het UMC Utrecht. Op 29 juni jl. verdedigde hij zijn proefschrift getiteld Letting go of the dichotomy between psoriaris and psoriatric arthritis. De belangrijkste vraag die hij hierin probeerde te beantwoorden was waarom sommige patiënten met psoriasis wél arthritis psoriatica ontwikkelen en andere niet. Daarom voerde hij verschillende studies uit om de biologische processen die ten grondslag liggen aan beide aandoeningen beter te begrijpen.

Eén ziekte

Leijten vertelt dat uit het onderzoek naar voren kwam dat 20 tot 30% van de psoriasispatiënten ook arthritis psoriatica had. “Wat vooral opviel was dat er geen duidelijke relatie was tussen de ernst van de psoriasis en de ernst van de reumatische klachten. Wanneer we patiënten met en zonder arthritis psoriatica met elkaar vergeleken, vonden we geen noemenswaardige verschillen in de ernst van de huidklachten en ook niet in de ontstekingswaarden in het bloed. Sommige patiënten met heel ernstige psoriasis hadden geen arthritis psoriatica, terwijl anderen met milde psoriasis juist veel last hadden van reumatische klachten.”

Hoewel op basis van het klinisch beeld goed onderscheid gemaakt kan worden tussen psoriasis en arthritis psoriatica, is dat op basis van pathofysiologie lastig omdat de verschillen in het bloed zo subtiel zijn. Leijten pleit er daarom voor om te investeren in weefselonderzoek. “Als we patiënten met hardnekkige gewrichtsklachten beter willen behandelen, dan zullen we de pathogenese op cel- en zelfs moleculair niveau moeten onderzoeken in de aangedane weefsels. Weefselmateriaal kan verkregen worden door (echogeleide) biopten te nemen uit gewrichten of synovium, maar dat is erg invasief en dus ligt de drempel voor afname veel hoger dan voor bloed of huidbiopten. Je moet dan ook goede redenen voor afname van weefselmateriaal kunnen voorleggen aan een METC om dergelijke studies goedgekeurd te krijgen. Hopelijk draagt dit onderzoek bij aan deze onderbouwing.”

Behandeling op maat

Verder benadrukt Leijten in zijn proefschrift het belang van behandeling op maat voor patiënten met psoriasis en/of arthritis psoriatica. “Afhankelijk van het klachtenpatroon wordt bepaald wie de hoofdbehandelaar is – de dermatoloog of reumatoloog – maar dat wisselt ook per behandelcentrum. Bij de meeste patiënten met beide aandoeningen zullen beide specialisten een rol spelen in de behandeling, maar dat is niet altijd nodig.” Ook de keuze voor medicatie moet worden bepaald op basis van welke klachten op de voorgrond staan. “Wanneer er geen reumatische klachten zijn, zal psoriasis door de dermatoloog in eerste instantie vaak worden behandeld met lokale middelen, lichttherapie en/of fumaarzuur. Als ook arthritis psoriatica wordt vastgesteld kan overwogen worden om middelen voor te schrijven die ook een gunstig effect hebben op gewrichtsklachten; dan sla je twee vliegen in één klap en dat is eigenlijk het mooiste.”

De eerste stap in de behandeling van arthritis psoriatica bestaat meestal uit conventional disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs) waarvan methotrexaat, leflunomide en sulfasalazine het meest gebruikt worden. Van cDMARDs is bekend dat ze effectief zijn om gewrichtsschade te voorkomen bij patiënten met reumatoïde artritis. Leijten: “We ontdekten dat arthritis-psoriaticapatiënten hun eerste cDMARD gemiddeld ruim tweeënhalf jaar als monotherapie gebruiken en dat methotrexaat langer werd voorgeschreven dan sulfasalazine.” Dit resultaat strookt goed met de huidige aanbeveling om bij arthritis psoriatica de behandeling te starten met methotrexaat. Idealiter wordt de behandeling met methotrexaat zo lang mogelijk voortgezet. Pas als het niet effectief genoeg meer is of te veel bijwerkingen geeft, kan worden overgestapt op een andere cDMARD of op andere middelen, waaronder de biologicals.

Leijten licht toe dat veel patiënten stoppen met medicatie vanwege bijwerkingen en dus niet alleen omdat het middel niet (meer) effectief is. “Dat is een probleem waar we in toekomstig onderzoek naar behandeling op maat goed naar moeten kijken. Om te bepalen of een middel goed werkt voor een individuele patiënt moeten we niet alleen de effectiviteit op biologisch niveau beoordelen, maar ook andere factoren, zoals bijwerkingen.”

Geneesmiddelenonderzoek

Doordat er de laatste jaren heel veel nieuwe medicatie is ontwikkeld, zijn er steeds meer mogelijkheden om een passende behandeling te vinden wanneer een cDMARD niet goed meer werkt. Toch kleeft er ook een nadeel aan de ontwikkelingen. “Er zijn inmiddels zoveel nieuwe middelen dat ze niet meer één voor één tegen elkaar uitgezet kunnen worden in onderzoeken”, aldus Leijten. “Het huidige stramien van medicatie-trials geeft onvoldoende antwoord op de vraag wat de beste behandeling is en al helemaal niet op individueel niveau.” Volgens Leijten zou een verbetering kunnen zijn om één bepaald geneesmiddel als vaste controle-arm te gebruiken in klinische studies. Zo zou bijvoorbeeld een TNF-alfa-blokker, waar veel ervaring mee is, gebruikt kunnen worden als standard-of-care-arm, zodat andere, nieuwe medicijnen hiermee vergeleken kunnen worden. “Als iedereen deze zelfde controle-arm kiest dan kun je in elk geval op groepsniveau bekijken of een nieuw middel beter of slechter werkt dan de bestaande medicatie. Tot slot is ook onderzoek naar biomarkers nodig, zodat we iets beter kunnen voorspellen welke patiënten goed zullen reageren op bepaalde medicatie.”

Pathologie en pathogenese

Klassieke psoriasis (psoriasis vulgaris) kenmerkt zich door scherp begrensde, verheven erythemato-papulo-squameuze laesies van wisselende grootte die vooral voorkomen op de strekzijde van de elleboog en knie, de stuit boven de bilspleet, het behaarde hoofd en rond de navel. Onbehandeld zijn de plekken wit en schilferend (kaarsvetfenomeen). Psoriasis komt voor bij 2-4% van de Nederlandse bevolking en 20-30% van deze patiënten ontwikkelt arthritis psoriatica.1

Psoriasis en arthritis psoriatica zijn aandoeningen van het immuunsysteem, maar de precieze pathogenese is nog niet geheel duidelijk. Uit een sterk verhoogd aantal geactiveerde afweercellen en een verhoogde productie van cytokinen in de psoriasislaesies, blijkt dat er een abnormale lokale immuunreactie is. Daarbij worden zowel in de epidermis als de dermis CD4+-T-cellen en CD8+-T-cellen gevonden; hoe dikker de psoriasisplaque hoe meer T-cellen in de epidermis. Ook andere afweercellen zijn betrokken bij het ziekteproces, waaronder dendritische cellen en cellen van het aangeboren afweersysteem die dezelfde cytokinen kunnen produceren als de T-cellen. Verder worden de cytokinen TNF-alfa, type I- en type II-interferonen, IL-12, IL-22, IL-23, en IL-17A overgeproduceerd in psoriasislaesies. Door deze pro-inflammatoire cytokinen ontstaat een abnormale activatie en proliferatie van keratinocyten, die ook verschillende cytokinen gaan produceren. Het uiteindelijke gevolg is een vicieuze cirkel van ontsteking in de huid. Dit ontstekingsproces lijkt lokaal in de huid plaats te vinden, maar uit het onderzoek van Leijten blijkt dat processen in de huid – wellicht indirect – zouden kunnen bijdragen aan het ontstaan van arthritis psoriatica.

Het beloop van beide verschijningsvormen gaat gepaard met exacerbaties en remissies. Psoriasis kan geïnduceerd worden of verergeren door beschadiging van de huid (Köbnerfenomeen), streptokokkeninfecties en psychosociale stress, maar ook bepaalde geneesmiddelen (waaronder lithium, β-blokkers, RAS-remmers, terbinafine, antimalariamiddelen en NSAID’s) lijken een rol te spelen. Verder zijn roken en alcoholgebruik geassocieerd met een hogere kans op psoriasis.1

Referentie

  1. NVDV Richtlijn Psoriasis. 30 november 2018.

Gezondheidsfondsen luiden noodklok

jun 2024

Lees meer over Gezondheidsfondsen luiden noodklok

Langdurige oefentherapie effectief bij axSpA met ernstige functionele beperkingen

jun 2024 | Spondyloartritis

Lees meer over Langdurige oefentherapie effectief bij axSpA met ernstige functionele beperkingen

Infectierisico JAK-remmers versus subcutane biologische DMARD's

jun 2024 | RA

Lees meer over Infectierisico JAK-remmers versus subcutane biologische DMARD's

Deucravacitinib verbetert patiëntgerapporteerde uitkomsten bij actieve PsA

jun 2024 | Arthritis psoriatica

Lees meer over Deucravacitinib verbetert patiëntgerapporteerde uitkomsten bij actieve PsA

Klinisch bewijs binnen handbereik met behulp van AI

jun 2024 | Artrose

Lees meer over Klinisch bewijs binnen handbereik met behulp van AI

Nivel: preventie van artrose staat nog in de kinderschoenen

jun 2024 | Artrose

Lees meer over Nivel: preventie van artrose staat nog in de kinderschoenen

Masterclass: Psoriatic Disease recente ontwikkelingen in de behandeling

22 mei 2024 om 20:00 | Artritis, Psoriasis

Lees meer over Masterclass: Psoriatic Disease recente ontwikkelingen in de behandeling

SpA café 7:
Perifere uitingen van SpA in de klinische praktijk

11 apr 2024 om 18:30 | Spondyloartritis

Lees meer over SpA café 7:
Perifere uitingen van SpA in de klinische praktijk

Expertdebat SLE, Deel 3 - Praktische handvatten: Van zwangerschapswens tot de rol van B-cellen in lupus

11 mrt 2024 | Immuuntherapie, SLE

Lees meer over Expertdebat SLE, Deel 3 - Praktische handvatten: Van zwangerschapswens tot de rol van B-cellen in lupus

Should baricitinib (Olumiant®) be the JAKi of choice in rheumatoid arthritis? – A review of the evidence

5 mrt 2024 | RA

Lees meer over Should baricitinib (Olumiant®) be the JAKi of choice in rheumatoid arthritis? – A review of the evidence

SpA café 5: De nieuwe ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axSpA

8 nov 2023 | Spondyloartritis

Lees meer over SpA café 5: De nieuwe ASAS-EULAR aanbevelingen voor de behandeling van axSpA

ReumaReality: gepersonaliseerde zorg voor uiteenlopende patiënten

30 okt 2023 om 20:00 | Artrose

Lees meer over ReumaReality: gepersonaliseerde zorg voor uiteenlopende patiënten

SpA café 6: Structurele schade bij axiale SpA

3 okt 2023 om 18:30 | Spondyloartritis

Lees meer over SpA café 6: Structurele schade bij axiale SpA

SpA café 3: pijn herkennen en behandelen bij patiënten met SpA

6 mrt 2023 | Arthritis psoriatica, Spondyloartritis

Lees meer over SpA café 3: pijn herkennen en behandelen bij patiënten met SpA

Expertdebat SLE en lupus nefritis - Deel 2

21 dec 2022 | Immuuntherapie, SLE

Lees meer over Expertdebat SLE en lupus nefritis - Deel 2

e-learning SpA in de praktijk

Psoriasis, Spondyloartritis

Lees meer over e-learning SpA in de praktijk
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Geen verhoogd risico op tweede maligniteit door biologicals

nov 2017 | RA

Lees meer over Geen verhoogd risico op tweede maligniteit door biologicals

Effectiviteit en veiligheid tofacitinib houden aan

nov 2017 | RA

Lees meer over Effectiviteit en veiligheid tofacitinib houden aan

Nieuw intra-articulair middel tegen artrose lijkt effectief

nov 2017 | Artrose

Lees meer over Nieuw intra-articulair middel tegen artrose lijkt effectief

IL-23p19-remmer effectiever dan placebo bij PsA

nov 2017 | Arthritis psoriatica

Lees meer over IL-23p19-remmer effectiever dan placebo bij PsA

Minder progressie van Bechterew bij hogere dosis secukinumab

nov 2017 | Spondyloartritis

Lees meer over Minder progressie van Bechterew bij hogere dosis secukinumab

Nieuw antilichaam veelbelovend voor IgG4-gerelateerde ziekte

nov 2017

Lees meer over Nieuw antilichaam veelbelovend voor IgG4-gerelateerde ziekte

Loopafstand verbetert door rapamycine bij myositis

nov 2017

Lees meer over Loopafstand verbetert door rapamycine bij myositis

Ustekinumab effectief bij actieve SLE

nov 2017 | SLE

Lees meer over Ustekinumab effectief bij actieve SLE

Intensieve combinatietherapie bij agressieve RA

jun 2017 | RA

Lees meer over Intensieve combinatietherapie bij agressieve RA

Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

nov 2022 | Psoriasis

Lees meer over Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

nov 2020

Lees meer over De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

Podcast - Terugkerende koortssyndromen: steeds beter te (be)grijpen en behandelen

okt 2020

Lees meer over Podcast - Terugkerende koortssyndromen: steeds beter te (be)grijpen en behandelen

De ACR-adviezen voor reumatologische zorg tijdens de COVID-19-pandemie nader bekeken

aug 2020 | RA, SLE

Lees meer over De ACR-adviezen voor reumatologische zorg tijdens de COVID-19-pandemie nader bekeken

MedNet Reumatologie 2024-01

mrt 2024

Lees meer over MedNet Reumatologie 2024-01

MedNet Reumatologie 2023-04

dec 2023

Lees meer over MedNet Reumatologie 2023-04

MedNet Reumatologie 2023-02

jun 2023

Lees meer over MedNet Reumatologie 2023-02

MedNet Reumatologie 2023-01

mrt 2023

Lees meer over MedNet Reumatologie 2023-01

MedNet Reumatologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Reumatologie 2022-04

MedNet Reumatologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Reumatologie 2022-03

MedNet Reumatologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Reumatologie 2022-02

MedNet Reumatologie 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Reumatologie 2022-01