Psoriasis en arthritis psoriatica: twee uitingen van dezelfde ziekte

Delen via:

Hoewel ze zich heel anders uiten, blijken psoriasis en arthritis psoriatica binnen het spectrum van een en dezelfde ziekte te vallen. De genetische achtergrond, de immunologische kenmerken en het eiwitprofiel van beide aandoeningen komen voor een groot deel overeen.

Aan het woord is Emmerik Leijten, arts-onderzoeker bij de afdeling Reumatologie & Klinische Immunologie en het Centrum voor Translationele Immunologie van het UMC Utrecht. Op 29 juni jl. verdedigde hij zijn proefschrift getiteld Letting go of the dichotomy between psoriaris and psoriatric arthritis. De belangrijkste vraag die hij hierin probeerde te beantwoorden was waarom sommige patiënten met psoriasis wél arthritis psoriatica ontwikkelen en andere niet. Daarom voerde hij verschillende studies uit om de biologische processen die ten grondslag liggen aan beide aandoeningen beter te begrijpen.

Eén ziekte

Leijten vertelt dat uit het onderzoek naar voren kwam dat 20 tot 30% van de psoriasispatiënten ook arthritis psoriatica had. “Wat vooral opviel was dat er geen duidelijke relatie was tussen de ernst van de psoriasis en de ernst van de reumatische klachten. Wanneer we patiënten met en zonder arthritis psoriatica met elkaar vergeleken, vonden we geen noemenswaardige verschillen in de ernst van de huidklachten en ook niet in de ontstekingswaarden in het bloed. Sommige patiënten met heel ernstige psoriasis hadden geen arthritis psoriatica, terwijl anderen met milde psoriasis juist veel last hadden van reumatische klachten.”

Hoewel op basis van het klinisch beeld goed onderscheid gemaakt kan worden tussen psoriasis en arthritis psoriatica, is dat op basis van pathofysiologie lastig omdat de verschillen in het bloed zo subtiel zijn. Leijten pleit er daarom voor om te investeren in weefselonderzoek. “Als we patiënten met hardnekkige gewrichtsklachten beter willen behandelen, dan zullen we de pathogenese op cel- en zelfs moleculair niveau moeten onderzoeken in de aangedane weefsels. Weefselmateriaal kan verkregen worden door (echogeleide) biopten te nemen uit gewrichten of synovium, maar dat is erg invasief en dus ligt de drempel voor afname veel hoger dan voor bloed of huidbiopten. Je moet dan ook goede redenen voor afname van weefselmateriaal kunnen voorleggen aan een METC om dergelijke studies goedgekeurd te krijgen. Hopelijk draagt dit onderzoek bij aan deze onderbouwing.”

Behandeling op maat

Verder benadrukt Leijten in zijn proefschrift het belang van behandeling op maat voor patiënten met psoriasis en/of arthritis psoriatica. “Afhankelijk van het klachtenpatroon wordt bepaald wie de hoofdbehandelaar is – de dermatoloog of reumatoloog – maar dat wisselt ook per behandelcentrum. Bij de meeste patiënten met beide aandoeningen zullen beide specialisten een rol spelen in de behandeling, maar dat is niet altijd nodig.” Ook de keuze voor medicatie moet worden bepaald op basis van welke klachten op de voorgrond staan. “Wanneer er geen reumatische klachten zijn, zal psoriasis door de dermatoloog in eerste instantie vaak worden behandeld met lokale middelen, lichttherapie en/of fumaarzuur. Als ook arthritis psoriatica wordt vastgesteld kan overwogen worden om middelen voor te schrijven die ook een gunstig effect hebben op gewrichtsklachten; dan sla je twee vliegen in één klap en dat is eigenlijk het mooiste.”

De eerste stap in de behandeling van arthritis psoriatica bestaat meestal uit conventional disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs) waarvan methotrexaat, leflunomide en sulfasalazine het meest gebruikt worden. Van cDMARDs is bekend dat ze effectief zijn om gewrichtsschade te voorkomen bij patiënten met reumatoïde artritis. Leijten: “We ontdekten dat arthritis-psoriaticapatiënten hun eerste cDMARD gemiddeld ruim tweeënhalf jaar als monotherapie gebruiken en dat methotrexaat langer werd voorgeschreven dan sulfasalazine.” Dit resultaat strookt goed met de huidige aanbeveling om bij arthritis psoriatica de behandeling te starten met methotrexaat. Idealiter wordt de behandeling met methotrexaat zo lang mogelijk voortgezet. Pas als het niet effectief genoeg meer is of te veel bijwerkingen geeft, kan worden overgestapt op een andere cDMARD of op andere middelen, waaronder de biologicals.

Leijten licht toe dat veel patiënten stoppen met medicatie vanwege bijwerkingen en dus niet alleen omdat het middel niet (meer) effectief is. “Dat is een probleem waar we in toekomstig onderzoek naar behandeling op maat goed naar moeten kijken. Om te bepalen of een middel goed werkt voor een individuele patiënt moeten we niet alleen de effectiviteit op biologisch niveau beoordelen, maar ook andere factoren, zoals bijwerkingen.”

Geneesmiddelenonderzoek

Doordat er de laatste jaren heel veel nieuwe medicatie is ontwikkeld, zijn er steeds meer mogelijkheden om een passende behandeling te vinden wanneer een cDMARD niet goed meer werkt. Toch kleeft er ook een nadeel aan de ontwikkelingen. “Er zijn inmiddels zoveel nieuwe middelen dat ze niet meer één voor één tegen elkaar uitgezet kunnen worden in onderzoeken”, aldus Leijten. “Het huidige stramien van medicatie-trials geeft onvoldoende antwoord op de vraag wat de beste behandeling is en al helemaal niet op individueel niveau.” Volgens Leijten zou een verbetering kunnen zijn om één bepaald geneesmiddel als vaste controle-arm te gebruiken in klinische studies. Zo zou bijvoorbeeld een TNF-alfa-blokker, waar veel ervaring mee is, gebruikt kunnen worden als standard-of-care-arm, zodat andere, nieuwe medicijnen hiermee vergeleken kunnen worden. “Als iedereen deze zelfde controle-arm kiest dan kun je in elk geval op groepsniveau bekijken of een nieuw middel beter of slechter werkt dan de bestaande medicatie. Tot slot is ook onderzoek naar biomarkers nodig, zodat we iets beter kunnen voorspellen welke patiënten goed zullen reageren op bepaalde medicatie.”

Pathologie en pathogenese

Klassieke psoriasis (psoriasis vulgaris) kenmerkt zich door scherp begrensde, verheven erythemato-papulo-squameuze laesies van wisselende grootte die vooral voorkomen op de strekzijde van de elleboog en knie, de stuit boven de bilspleet, het behaarde hoofd en rond de navel. Onbehandeld zijn de plekken wit en schilferend (kaarsvetfenomeen). Psoriasis komt voor bij 2-4% van de Nederlandse bevolking en 20-30% van deze patiënten ontwikkelt arthritis psoriatica.1

Psoriasis en arthritis psoriatica zijn aandoeningen van het immuunsysteem, maar de precieze pathogenese is nog niet geheel duidelijk. Uit een sterk verhoogd aantal geactiveerde afweercellen en een verhoogde productie van cytokinen in de psoriasislaesies, blijkt dat er een abnormale lokale immuunreactie is. Daarbij worden zowel in de epidermis als de dermis CD4+-T-cellen en CD8+-T-cellen gevonden; hoe dikker de psoriasisplaque hoe meer T-cellen in de epidermis. Ook andere afweercellen zijn betrokken bij het ziekteproces, waaronder dendritische cellen en cellen van het aangeboren afweersysteem die dezelfde cytokinen kunnen produceren als de T-cellen. Verder worden de cytokinen TNF-alfa, type I- en type II-interferonen, IL-12, IL-22, IL-23, en IL-17A overgeproduceerd in psoriasislaesies. Door deze pro-inflammatoire cytokinen ontstaat een abnormale activatie en proliferatie van keratinocyten, die ook verschillende cytokinen gaan produceren. Het uiteindelijke gevolg is een vicieuze cirkel van ontsteking in de huid. Dit ontstekingsproces lijkt lokaal in de huid plaats te vinden, maar uit het onderzoek van Leijten blijkt dat processen in de huid – wellicht indirect – zouden kunnen bijdragen aan het ontstaan van arthritis psoriatica.

Het beloop van beide verschijningsvormen gaat gepaard met exacerbaties en remissies. Psoriasis kan geïnduceerd worden of verergeren door beschadiging van de huid (Köbnerfenomeen), streptokokkeninfecties en psychosociale stress, maar ook bepaalde geneesmiddelen (waaronder lithium, β-blokkers, RAS-remmers, terbinafine, antimalariamiddelen en NSAID’s) lijken een rol te spelen. Verder zijn roken en alcoholgebruik geassocieerd met een hogere kans op psoriasis.1

Referentie

  1. NVDV Richtlijn Psoriasis. 30 november 2018.

Aandoeningen aan de peroneuspees vanuit diverse invalshoeken belicht

mei 2022 | Orthopedie

Lees meer over Aandoeningen aan de peroneuspees vanuit diverse invalshoeken belicht

Allopurinol versus febuxostat bij jicht

mei 2022 | Jicht

Lees meer over Allopurinol versus febuxostat bij jicht

Herclassificatie van GPA-patiënten met nieuwe ACR/EULAR-criteria

mei 2022

Lees meer over Herclassificatie van GPA-patiënten met nieuwe ACR/EULAR-criteria

Biologische impact van iberdomide bij patiënten met actieve SLE

apr 2022 | SLE

Lees meer over Biologische impact van iberdomide bij patiënten met actieve SLE

TNF-remming vertraagt progressie van sacro-iliitis bij vroege axiale SpA

apr 2022 | Spondyloartritis

Lees meer over TNF-remming vertraagt progressie van sacro-iliitis bij vroege axiale SpA

Anifrolumab biedt hoopvol perspectief bij matig tot ernstige SLE

apr 2022 | SLE

Lees meer over Anifrolumab biedt hoopvol perspectief bij matig tot ernstige SLE

SpA café 4:
Treat-to-target bij axiale SpA: evidence en praktijkervaringen

4 okt 2022 om 18:30 | Spondyloartritis

Lees meer over SpA café 4:
Treat-to-target bij axiale SpA: evidence en praktijkervaringen

Expert debat SLE en lupus nefritis - Deel 2

27 sep 2022 om 20:00 | Immuuntherapie, SLE

Lees meer over Expert debat SLE en lupus nefritis - Deel 2

Live webcast: Autoinflammatoire aandoeningen

23 jun 2022 om 20:00 | Kinderen

Lees meer over Live webcast: Autoinflammatoire aandoeningen

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

20 apr 2022 om 20:30

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

De wondere wereld van bindweefselziekten

7 apr 2022 | ILD

Lees meer over De wondere wereld van bindweefselziekten

Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

7 apr 2022 | HIV

Lees meer over Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

SpA café 3: pijn herkennen en behandelen bij patiënten met SpA

6 apr 2022 om 18:00 | Arthritis psoriatica, Spondyloartritis

Lees meer over SpA café 3: pijn herkennen en behandelen bij patiënten met SpA

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Behandeling van eosinofiele aandoeningen EGPA en HES

23 mrt 2022 om 20:30 | Astma

Lees meer over Behandeling van eosinofiele aandoeningen EGPA en HES

Geaccrediteerde e-learning: Management & Gender Differences in axSpA

Lees meer over Geaccrediteerde e-learning: Management & Gender Differences in axSpA

Implementatie van innovatie binnen de reumazorg

Artritis, RA

Lees meer over Implementatie van innovatie binnen de reumazorg

Exchange Academy: Sharing the path in XLH, from child- to adulthood

donderdag 30 jun 2022 van 09:00 tot 17:00 | Kinderen, Orthopedie

Lees meer over Exchange Academy: Sharing the path in XLH, from child- to adulthood

Vroege studies wijzen op klinisch effect CAR-T cellen bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom

Lees meer
Lees meer over Vroege studies wijzen op klinisch effect CAR-T cellen bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom

CREDO2 en 3: Olokizumab bij RA-patiënten met onvoldoende respons op MTX of TNF-remmers

Lees meer
Lees meer over CREDO2 en 3: Olokizumab bij RA-patiënten met onvoldoende respons op MTX of TNF-remmers

Secundaire antibioticaprofylaxe nuttig bij latente reumatische hartziekte

Lees meer
Lees meer over Secundaire antibioticaprofylaxe nuttig bij latente reumatische hartziekte

Pirfenidon vertraagt longfunctieachteruitgang bij RA-ILD

Lees meer
Lees meer over Pirfenidon vertraagt longfunctieachteruitgang bij RA-ILD

Sequentiële behandeling met belimumab en rituximab bij SLE

Lees meer
Lees meer over Sequentiële behandeling met belimumab en rituximab bij SLE

Gunstig effect van avacopan op nierfunctie bij ANCA-geassocieerde vasculitis

Lees meer
Lees meer over Gunstig effect van avacopan op nierfunctie bij ANCA-geassocieerde vasculitis

Minder MACE bij een treat-to-target strategie voor jicht

Lees meer
Lees meer over Minder MACE bij een treat-to-target strategie voor jicht

Cardiovasculaire veiligheid van HCQ en MTX bij reumatoïde artritis

Lees meer
Lees meer over Cardiovasculaire veiligheid van HCQ en MTX bij reumatoïde artritis

Nieruitkomsten in de ADVOCATE-trial

Lees meer
Lees meer over Nieruitkomsten in de ADVOCATE-trial

Patiëntvoorkeuren en therapietrouw bij fractuurpreventie

jan 2022 | Osteoporose

Lees meer over Patiëntvoorkeuren en therapietrouw bij fractuurpreventie

Fractuur Risico Management: 10 jaar denosumab

dec 2021 | Osteoporose

Lees meer over Fractuur Risico Management: 10 jaar denosumab

Samendraads - Unieke samenwerking tussen 1e en 2e lijn voor Fractuur Risico Management

sep 2021 | Osteoporose

Lees meer over Samendraads - Unieke samenwerking tussen 1e en 2e lijn voor Fractuur Risico Management

Principes van sequentiële behandeling van fractuur risico management

sep 2021 | Osteoporose

Lees meer over Principes van sequentiële behandeling van fractuur risico management

Herken en behandel de patiënt met een hoog fractuurrisico

aug 2021 | Osteoporose

Lees meer over Herken en behandel de patiënt met een hoog fractuurrisico

Het belang van de huid

jul 2021 | Eczeem, Huidinfecties, Psoriasis

Lees meer over Het belang van de huid

Highlight van ASBMR 2020: Treat to Target

dec 2020 | Osteoporose

Lees meer over Highlight van ASBMR 2020: Treat to Target

Fractuurpreventie bij Glucocorticoïd-geïnduceerde Osteoporose – Standpunt NVR

dec 2020 | Osteoporose

Lees meer over Fractuurpreventie bij Glucocorticoïd-geïnduceerde Osteoporose – Standpunt NVR

De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

nov 2020

Lees meer over De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID