Schipperen tussen over- en onderbehandeling bij non-radiografische axiale SpA

Delen via:

De behandeling van patiënten met non-radiografische axiale spondyloartritis (nr-axSpA) betekent soms schipperen tussen over- en onderbehandeling. “Je moet, voordat je met een biological start, helder hebben of de patiënt daadwerkelijk actieve ziekte heeft”, vindt dr. Anneke Spoorenberg. “Laat de MRI actieve sacroiliitis zien passend bij axiale SpA? Kan ik op het oordeel van de radioloog vertrouwen? Bij de keuze om al dan niet te gaan behandelen spelen diverse dilemma’s.”

AxSpA wordt zoals bekend op basis van de aanwezigheid van structurele veranderingen op de röntgenfoto van de sacro-iliacale (SI)-gewrichten onderverdeeld in radiografische axSpA of spondylitis ankylopoetica (AS, ziekte van Bechterew) en nr-axSpA.

Redenen om nr-axSpA te behandelen

Een belangrijke reden om patiënten met nr-axSpA te behandelen, is dat de ziektelast vergelijkbaar is met die van AS-patiënten. “Op grond daarvan kun je geen verschil in behandeling maken”, laat Spoorenberg weten. Een andere reden is dat in de loop van de tijd bij persisterende ziekteactiviteit schade kan ontstaan door progressie van nr-axSpA naar AS. Het axiale ziekteproces kan in beeld gebracht worden met een MRI-scan, waarop vooral ontsteking van de SI-gewrichten en wervelkolom kan worden gezien. Op conventionele röntgenfoto’s zijn de vorming van nieuw bot, zoals syndesmofyten en ankylose, beter zichtbaar. De aanwezigheid van een verhoogd CRP, het mannelijk geslacht en de aanwezigheid van HLA-B27 zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van nr-axSpA naar AS. “Van de AS-patiënten is driekwart man, terwijl van de patiënten met nr-axSpA iets meer dan de helft vrouw is. Blijkbaar hebben vrouwen over het algemeen minder kans om axiale schade te ontwikkelen dan mannen.”

Ziekteactiviteit, deels een subjectieve maat

Bij de besluitvorming over de behandeling wordt gebruikgemaakt van ziekteactiviteitmaten, zoals de BASDAI, het CRP en de ASDAS. De ASDAS is de beste ziekteactiviteitmaat waarbij BASDAI-vragen over pijn en stijfheid gecombineerd worden met het algeheel welbevinden van de patiënt en het CRP. “Vragenlijsten zijn subjectief en het CRP is slechts bij een gedeelte van de patiënten verhoogd en niet alleen voor axSpA een ontstekingsmaat”, laat de Groningse reumatoloog weten. De aanwezigheid van MRI-afwijkingen passend bij actieve ontsteking zeker in combinatie met een verhoogd CRP zijn het meest voorspellend voor een goede behandelrespons op biologicals. Bij nr-axSpA kiest Spoorenberg alleen voor een biological als er in ieder geval sprake is van actieve sacroiliitis op de MRI en NSAID’s onvoldoende effectief zijn.

Het lastige bij de beoordeling van sacroiliitis op de MRI-scan is dat ook bij gezonde mensen afwijkingen ter hoogte van de SI-gewrichten aanwezig kunnen zijn, bijvoorbeeld bij sporters en vrouwen die zwanger zijn geweest. “Die afwijkingen kunnen lijken op een sacroiliitis, maar zijn dat niet in het kader van een axSpA”, laat Spoorenberg weten. “Het is erg belangrijk dat je een MRI-scan pas laat maken als de a priori-kans op axSpA groot is. Met andere woorden: als de klachten en kenmerken waarmee de patiënt zich op het spreekuur presenteert, passen bij axSpA. Deze kenmerken zijn chronische rugpijn voor het 45e levensjaar, inflammatoire rugpijn, goede reactie op NSAID’s, aanwezigheid van HLA-B27, artritis, dactylitis of enthesitis, uveïtis, psoriasis of inflammatoire darmziekten (IBD) en een positieve familieanamnese voor (ax)SpA, psoriasis of IBD. Over het algemeen geldt: hoe meer axSpA-kenmerken aanwezig zijn bij een patiënt met chronische lagerugklachten, hoe groter de kans dat er ook daadwerkelijk sprake is van sacroiliitis in het kader van axSpA. Verder moet je de MRI-beelden goed kunnen interpreteren, anders bestaat het risico op overbehandeling.”

Lange delay tot de diagnose

Er is nog steeds een lange delay tussen het ontstaan van de klachten en het stellen van de diagnose axSpA. Het vroegtijdiger kunnen aantonen van actieve sacroiliitis met de MRI-scan heeft deze delay niet echt verkort; het duurt nog steeds gemiddeld 6-7 jaar. “Het zou helpen als huisartsen vaker de diagnose axiale SpA overwegen, zeker bij wat jongere patiënten met chronische rugpijn en aanvullende axSpA-kenmerken, zodat we deze patiënten eerder doorverwezen krijgen”, vindt Spoorenberg. “Specialistische controle bij de diagnose axSpA is niet altijd nodig. Bij milde ziekte, geen schade en een goed effect van NSAID’s kan de patiënt terugverwezen worden naar de huisarts, vooral als de patiënt en huisarts goed geïnformeerd zijn over wanneer reumatologische expertise nodig is.”

Als de patiënt in een vroeger stadium weet waar hij/zij aan toe is door kennis van het ziektebeeld en de behandeling, maar ook van de verwachte prognose, dan kan dit de ziekteperceptie van de patiënt positief beïnvloeden. Deze ziekteperceptie heeft een belangrijke invloed op hoe de patiënt met zijn ziekte omgaat. Spoorenberg denkt dat de lange diagnostische delay mogelijk een belangrijke rol speelt bij een meer negatieve ziekteperceptie en het houden van de pijn op de langere termijn, zelfs als er geen aanwijzingen meer zijn voor ziekteactiviteit of progressie van schade.

Tijdig herkennen van verschillende pijnmechanismen

Chronische lagerugpijn en stijfheid zijn belangrijke symptomen van axSpA. De chronische pijn bij axSpA kan niet alleen worden veroorzaakt door ontsteking, maar ook door verschillende andere pijnmechanismen, zoals centrale sensitisatie. “Veel patiënten houden een bepaalde mate van pijn, ook als de ontsteking met een biological wordt onderdrukt”, merkt Spoorenberg in de praktijk. “Sommige patiënten geven zelfs nog een heel hoge pijnscore aan, terwijl objectief geen ontsteking meer kan worden aangetoond. Patiënten kunnen niet goed beoordelen of hun pijn wordt veroorzaakt door ontsteking, schade of centrale sensitisatie. Chronische pijn betekent dus niet zonder meer dat er sprake is van actieve ziekte, maar de patiënt kan dit wel als zodanig interpreteren. Switchen van biological bij patiënten waar centrale sensitisatie een grote rol speelt bij de pijnbeleving is niet zinvol en schept daarnaast verwachtingen bij de patiënt.”

Spoorenberg is geen voorstander van het chronisch voorschrijven van pijnmedicatie bij deze patiënten. “De centrale sensitisatie wordt daar niet door opgelost”, beargumenteert ze. “Ontwikkelen van patiëntenvoorlichting en behandelingen gericht op het verminderen van centrale sensitisatie zou daarentegen een enorme vooruitgang zijn. Als een patiënt met centrale sensitisatie een pijnprikkel meer als normaal kan gaan ervaren in plaats van als hevige pijn, dan hebben we waarschijnlijk een groot deel van het pijnprobleem bij deze patiënten opgelost.”

Voorlichting is essentieel

Lang niet alle patiënten met nr-axSpA hebben ziekteprogressie. Angst voor een ernstig ziektebeloop zou tot een negatieve ziekteperceptie en daardoor tot meer ervaren pijn kunnen leiden. Bij de behandelaar ligt de uitdaging om aan patiënten met nr-axSpA informatie op maat en naar behoefte te geven, waarbij men rekening moet houden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt.

Kennis over de prognose is voor de meeste patiënten erg belangrijk. Bij het geven van voorlichting is het belangrijk om na te vragen welke informatie de patiënt zelf heeft gevonden en hoe de patiënt deze informatie heeft geïnterpreteerd. Een goede cursus motivational interviewing kan zorgverleners die voorlichting geven hiervoor handvaten geven. Spoorenberg denkt dat in het geven van patiëntenvoorlichting nog veel te leren en te ontwikkelen valt. “Als reumatologen richten we ons vooral op de medicamenteuze behandeling, terwijl er zoveel andere belangrijke aspecten zijn die de ziektegerelateerde kwaliteit van leven van een patiënt met axSpA beïnvloeden.”

Multidisciplinaire aanpak

Als laatste geeft Spoorenberg aan dat bij een het kiezen van een behandeling rekening gehouden moet worden met bijkomende ziekten, zoals psoriasis, uveïtis of IBD. Een multidisciplinaire afstemming met een behandelend dermatoloog, oogarts of MDL-arts is dan nodig, om tot een goede behandelkeuze te komen voor de langere termijn. Ook andere comorbiditeit, zoals diabetes en hart- en vaatziekten, zoals hartfalen, kunnen de behandelkeuze beïnvloeden. Bij iedere individuele patiënt moeten meerdere ziekte- en patiëntgerelateerde aspecten worden meegewogen. Het maken van de juiste behandelkeuze bij patiënten met axSpA en vooral nr-axSpA is dan ook een uitdaging.

Klinisch bewijs binnen handbereik met behulp van AI

jun 2024 | Artrose

Lees meer over Klinisch bewijs binnen handbereik met behulp van AI

Nivel: preventie van artrose staat nog in de kinderschoenen

jun 2024 | Artrose

Lees meer over Nivel: preventie van artrose staat nog in de kinderschoenen

37,5 miljoen voor consortium regeneratieve geneeskunde

jun 2024 | Artrose, Chronische nierschade, Hartfalen

Lees meer over 37,5 miljoen voor consortium regeneratieve geneeskunde

Vergoeding voclosporine (Lupkynis)

jun 2024

Lees meer over Vergoeding voclosporine (Lupkynis)

Klinisch bewijs binnen handbereik met behulp van AI

jun 2024

Lees meer over Klinisch bewijs binnen handbereik met behulp van AI

Beter onderzoek door een optimale match tussen wetenschappers en patiëntenvertegenwoordigers

jun 2024

Lees meer over Beter onderzoek door een optimale match tussen wetenschappers en patiëntenvertegenwoordigers

Eosinofiel gedreven aandoeningen en de behandeling

23 mrt 2022 om 20:30

Lees meer over Eosinofiel gedreven aandoeningen en de behandeling

Online SpA café 2: Ontwikkelingen in PsA - wat is relevant voor uw spreekkamer?

9 dec 2021 om 18:00 | Arthritis psoriatica, Psoriasis, Spondyloartritis

Lees meer over Online SpA café 2: Ontwikkelingen in PsA - wat is relevant voor uw spreekkamer?

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Expertdebat SLE en lupus nefritis

19 okt 2021 | SLE

Lees meer over Expertdebat SLE en lupus nefritis

Webcast Adult-onset Still’s Disease (AOSD)

6 okt 2021

Lees meer over Webcast Adult-onset Still’s Disease (AOSD)

e-learning SpA in de praktijk

Psoriasis, Spondyloartritis

Lees meer over e-learning SpA in de praktijk
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Niet méér infecties met JAK-remmers bij RA

jun 2024 | RA

Lees meer over Niet méér infecties met JAK-remmers bij RA

Betere diagnose syndroom van Sjögren bij kinderen

jun 2024 | Sjögren

Lees meer over Betere diagnose syndroom van Sjögren bij kinderen

Kan effectieve behandeling psoriasis progressie naar PsA voorkomen?

jun 2024 | Arthritis psoriatica, Psoriasis

Lees meer over Kan effectieve behandeling psoriasis progressie naar PsA voorkomen?

Grote impact van artrose in verschillende Europese landen

jun 2024 | Artrose

Lees meer over Grote impact van artrose in verschillende Europese landen

Is de ASDAS geschikt voor toepassing in de klinische praktijk?

jun 2024 | Spondyloartritis

Lees meer over Is de ASDAS geschikt voor toepassing in de klinische praktijk?

Voclosporine in de behandeling van lupusnefritis

mei 2024 | Chronische nierschade, SLE

Lees meer over Voclosporine in de behandeling van lupusnefritis

Hoe abortuswetgeving invloed heeft op de reumatologiepatiënt

nov 2023 | Arteriitis, Arthritis psoriatica, Artrose, RA, SLE, Spondyloartritis

Lees meer over Hoe abortuswetgeving invloed heeft op de reumatologiepatiënt

Zo veilig zijn COVID-vaccins bij gebruik immuunsuppressiva

nov 2023 | Arthritis psoriatica, Spondyloartritis, Vaccinatie

Lees meer over Zo veilig zijn COVID-vaccins bij gebruik immuunsuppressiva

AI berekent straks de Sharp/van der Heijde-score bij RA

nov 2023 | RA

Lees meer over AI berekent straks de Sharp/van der Heijde-score bij RA

Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

nov 2022 | Psoriasis

Lees meer over Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

nov 2020

Lees meer over De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

Podcast - Terugkerende koortssyndromen: steeds beter te (be)grijpen en behandelen

okt 2020

Lees meer over Podcast - Terugkerende koortssyndromen: steeds beter te (be)grijpen en behandelen

De ACR-adviezen voor reumatologische zorg tijdens de COVID-19-pandemie nader bekeken

aug 2020 | RA, SLE

Lees meer over De ACR-adviezen voor reumatologische zorg tijdens de COVID-19-pandemie nader bekeken

MedNet Reumatologie 2024-01

mrt 2024

Lees meer over MedNet Reumatologie 2024-01

MedNet Reumatologie 2023-04

dec 2023

Lees meer over MedNet Reumatologie 2023-04

MedNet Reumatologie 2023-02

jun 2023

Lees meer over MedNet Reumatologie 2023-02

MedNet Reumatologie 2023-01

mrt 2023

Lees meer over MedNet Reumatologie 2023-01

MedNet Reumatologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Reumatologie 2022-04

MedNet Reumatologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Reumatologie 2022-03

MedNet Reumatologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Reumatologie 2022-02

MedNet Reumatologie 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Reumatologie 2022-01