Schipperen tussen over- en onderbehandeling bij non-radiografische axiale SpA

Delen via:

De behandeling van patiënten met non-radiografische axiale spondyloartritis (nr-axSpA) betekent soms schipperen tussen over- en onderbehandeling. “Je moet, voordat je met een biological start, helder hebben of de patiënt daadwerkelijk actieve ziekte heeft”, vindt dr. Anneke Spoorenberg. “Laat de MRI actieve sacroiliitis zien passend bij axiale SpA? Kan ik op het oordeel van de radioloog vertrouwen? Bij de keuze om al dan niet te gaan behandelen spelen diverse dilemma’s.”

AxSpA wordt zoals bekend op basis van de aanwezigheid van structurele veranderingen op de röntgenfoto van de sacro-iliacale (SI)-gewrichten onderverdeeld in radiografische axSpA of spondylitis ankylopoetica (AS, ziekte van Bechterew) en nr-axSpA.

Redenen om nr-axSpA te behandelen

Een belangrijke reden om patiënten met nr-axSpA te behandelen, is dat de ziektelast vergelijkbaar is met die van AS-patiënten. “Op grond daarvan kun je geen verschil in behandeling maken”, laat Spoorenberg weten. Een andere reden is dat in de loop van de tijd bij persisterende ziekteactiviteit schade kan ontstaan door progressie van nr-axSpA naar AS. Het axiale ziekteproces kan in beeld gebracht worden met een MRI-scan, waarop vooral ontsteking van de SI-gewrichten en wervelkolom kan worden gezien. Op conventionele röntgenfoto’s zijn de vorming van nieuw bot, zoals syndesmofyten en ankylose, beter zichtbaar. De aanwezigheid van een verhoogd CRP, het mannelijk geslacht en de aanwezigheid van HLA-B27 zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van nr-axSpA naar AS. “Van de AS-patiënten is driekwart man, terwijl van de patiënten met nr-axSpA iets meer dan de helft vrouw is. Blijkbaar hebben vrouwen over het algemeen minder kans om axiale schade te ontwikkelen dan mannen.”

Ziekteactiviteit, deels een subjectieve maat

Bij de besluitvorming over de behandeling wordt gebruikgemaakt van ziekteactiviteitmaten, zoals de BASDAI, het CRP en de ASDAS. De ASDAS is de beste ziekteactiviteitmaat waarbij BASDAI-vragen over pijn en stijfheid gecombineerd worden met het algeheel welbevinden van de patiënt en het CRP. “Vragenlijsten zijn subjectief en het CRP is slechts bij een gedeelte van de patiënten verhoogd en niet alleen voor axSpA een ontstekingsmaat”, laat de Groningse reumatoloog weten. De aanwezigheid van MRI-afwijkingen passend bij actieve ontsteking zeker in combinatie met een verhoogd CRP zijn het meest voorspellend voor een goede behandelrespons op biologicals. Bij nr-axSpA kiest Spoorenberg alleen voor een biological als er in ieder geval sprake is van actieve sacroiliitis op de MRI en NSAID’s onvoldoende effectief zijn.

Het lastige bij de beoordeling van sacroiliitis op de MRI-scan is dat ook bij gezonde mensen afwijkingen ter hoogte van de SI-gewrichten aanwezig kunnen zijn, bijvoorbeeld bij sporters en vrouwen die zwanger zijn geweest. “Die afwijkingen kunnen lijken op een sacroiliitis, maar zijn dat niet in het kader van een axSpA”, laat Spoorenberg weten. “Het is erg belangrijk dat je een MRI-scan pas laat maken als de a priori-kans op axSpA groot is. Met andere woorden: als de klachten en kenmerken waarmee de patiënt zich op het spreekuur presenteert, passen bij axSpA. Deze kenmerken zijn chronische rugpijn voor het 45e levensjaar, inflammatoire rugpijn, goede reactie op NSAID’s, aanwezigheid van HLA-B27, artritis, dactylitis of enthesitis, uveïtis, psoriasis of inflammatoire darmziekten (IBD) en een positieve familieanamnese voor (ax)SpA, psoriasis of IBD. Over het algemeen geldt: hoe meer axSpA-kenmerken aanwezig zijn bij een patiënt met chronische lagerugklachten, hoe groter de kans dat er ook daadwerkelijk sprake is van sacroiliitis in het kader van axSpA. Verder moet je de MRI-beelden goed kunnen interpreteren, anders bestaat het risico op overbehandeling.”

Lange delay tot de diagnose

Er is nog steeds een lange delay tussen het ontstaan van de klachten en het stellen van de diagnose axSpA. Het vroegtijdiger kunnen aantonen van actieve sacroiliitis met de MRI-scan heeft deze delay niet echt verkort; het duurt nog steeds gemiddeld 6-7 jaar. “Het zou helpen als huisartsen vaker de diagnose axiale SpA overwegen, zeker bij wat jongere patiënten met chronische rugpijn en aanvullende axSpA-kenmerken, zodat we deze patiënten eerder doorverwezen krijgen”, vindt Spoorenberg. “Specialistische controle bij de diagnose axSpA is niet altijd nodig. Bij milde ziekte, geen schade en een goed effect van NSAID’s kan de patiënt terugverwezen worden naar de huisarts, vooral als de patiënt en huisarts goed geïnformeerd zijn over wanneer reumatologische expertise nodig is.”

Als de patiënt in een vroeger stadium weet waar hij/zij aan toe is door kennis van het ziektebeeld en de behandeling, maar ook van de verwachte prognose, dan kan dit de ziekteperceptie van de patiënt positief beïnvloeden. Deze ziekteperceptie heeft een belangrijke invloed op hoe de patiënt met zijn ziekte omgaat. Spoorenberg denkt dat de lange diagnostische delay mogelijk een belangrijke rol speelt bij een meer negatieve ziekteperceptie en het houden van de pijn op de langere termijn, zelfs als er geen aanwijzingen meer zijn voor ziekteactiviteit of progressie van schade.

Tijdig herkennen van verschillende pijnmechanismen

Chronische lagerugpijn en stijfheid zijn belangrijke symptomen van axSpA. De chronische pijn bij axSpA kan niet alleen worden veroorzaakt door ontsteking, maar ook door verschillende andere pijnmechanismen, zoals centrale sensitisatie. “Veel patiënten houden een bepaalde mate van pijn, ook als de ontsteking met een biological wordt onderdrukt”, merkt Spoorenberg in de praktijk. “Sommige patiënten geven zelfs nog een heel hoge pijnscore aan, terwijl objectief geen ontsteking meer kan worden aangetoond. Patiënten kunnen niet goed beoordelen of hun pijn wordt veroorzaakt door ontsteking, schade of centrale sensitisatie. Chronische pijn betekent dus niet zonder meer dat er sprake is van actieve ziekte, maar de patiënt kan dit wel als zodanig interpreteren. Switchen van biological bij patiënten waar centrale sensitisatie een grote rol speelt bij de pijnbeleving is niet zinvol en schept daarnaast verwachtingen bij de patiënt.”

Spoorenberg is geen voorstander van het chronisch voorschrijven van pijnmedicatie bij deze patiënten. “De centrale sensitisatie wordt daar niet door opgelost”, beargumenteert ze. “Ontwikkelen van patiëntenvoorlichting en behandelingen gericht op het verminderen van centrale sensitisatie zou daarentegen een enorme vooruitgang zijn. Als een patiënt met centrale sensitisatie een pijnprikkel meer als normaal kan gaan ervaren in plaats van als hevige pijn, dan hebben we waarschijnlijk een groot deel van het pijnprobleem bij deze patiënten opgelost.”

Voorlichting is essentieel

Lang niet alle patiënten met nr-axSpA hebben ziekteprogressie. Angst voor een ernstig ziektebeloop zou tot een negatieve ziekteperceptie en daardoor tot meer ervaren pijn kunnen leiden. Bij de behandelaar ligt de uitdaging om aan patiënten met nr-axSpA informatie op maat en naar behoefte te geven, waarbij men rekening moet houden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt.

Kennis over de prognose is voor de meeste patiënten erg belangrijk. Bij het geven van voorlichting is het belangrijk om na te vragen welke informatie de patiënt zelf heeft gevonden en hoe de patiënt deze informatie heeft geïnterpreteerd. Een goede cursus motivational interviewing kan zorgverleners die voorlichting geven hiervoor handvaten geven. Spoorenberg denkt dat in het geven van patiëntenvoorlichting nog veel te leren en te ontwikkelen valt. “Als reumatologen richten we ons vooral op de medicamenteuze behandeling, terwijl er zoveel andere belangrijke aspecten zijn die de ziektegerelateerde kwaliteit van leven van een patiënt met axSpA beïnvloeden.”

Multidisciplinaire aanpak

Als laatste geeft Spoorenberg aan dat bij een het kiezen van een behandeling rekening gehouden moet worden met bijkomende ziekten, zoals psoriasis, uveïtis of IBD. Een multidisciplinaire afstemming met een behandelend dermatoloog, oogarts of MDL-arts is dan nodig, om tot een goede behandelkeuze te komen voor de langere termijn. Ook andere comorbiditeit, zoals diabetes en hart- en vaatziekten, zoals hartfalen, kunnen de behandelkeuze beïnvloeden. Bij iedere individuele patiënt moeten meerdere ziekte- en patiëntgerelateerde aspecten worden meegewogen. Het maken van de juiste behandelkeuze bij patiënten met axSpA en vooral nr-axSpA is dan ook een uitdaging.

Ontsteking, ziekte-impact en vroege behandelrespons beïnvloeden vermoeidheid bij vroege RA

jun 2022 | RA

Lees meer over Ontsteking, ziekte-impact en vroege behandelrespons beïnvloeden vermoeidheid bij vroege RA

Impact van tofacitinib op vermoeidheid, slaap en HRQoL bij RA

jun 2022 | RA

Lees meer over Impact van tofacitinib op vermoeidheid, slaap en HRQoL bij RA

Kinderen en adolescenten met erfelijke bindweefselziekte functioneren slechter

jun 2022 | Kinderen

Lees meer over Kinderen en adolescenten met erfelijke bindweefselziekte functioneren slechter

Hydroxychloroquine-spiegel correleert niet met QTc-interval bij SLE-patiënten

jun 2022 | Ritmestoornissen, SLE

Lees meer over Hydroxychloroquine-spiegel correleert niet met QTc-interval bij SLE-patiënten

Psychologische interventies voor chronische, aspecifieke lagerugpijn

jun 2022

Lees meer over Psychologische interventies voor chronische, aspecifieke lagerugpijn

Osteoarthritis Initiative beschrijft heterogeniteit van handartrose

jun 2022 | Artrose

Lees meer over Osteoarthritis Initiative beschrijft heterogeniteit van handartrose

SpA café 4:
Treat-to-target bij axiale SpA: evidence en praktijkervaringen

4 okt 2022 om 18:30 | Spondyloartritis

Lees meer over SpA café 4:
Treat-to-target bij axiale SpA: evidence en praktijkervaringen

Expertdebat SLE en lupus nefritis - Deel 2

27 sep 2022 om 20:00 | Immuuntherapie, SLE

Lees meer over Expertdebat SLE en lupus nefritis - Deel 2

Live webcast: Autoinflammatoire aandoeningen

23 jun 2022 om 20:00 | Kinderen

Lees meer over Live webcast: Autoinflammatoire aandoeningen

De wondere wereld van bindweefselziekten

22 jun 2022 | ILD

Lees meer over De wondere wereld van bindweefselziekten

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

20 apr 2022 om 20:30

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

7 apr 2022 | HIV

Lees meer over Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

SpA café 3: pijn herkennen en behandelen bij patiënten met SpA

6 apr 2022 om 18:00 | Arthritis psoriatica, Spondyloartritis

Lees meer over SpA café 3: pijn herkennen en behandelen bij patiënten met SpA

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Behandeling van eosinofiele aandoeningen EGPA en HES

23 mrt 2022 om 20:30 | Astma

Lees meer over Behandeling van eosinofiele aandoeningen EGPA en HES

Geaccrediteerde e-learning: Management & Gender Differences in axSpA

Lees meer over Geaccrediteerde e-learning: Management & Gender Differences in axSpA

Implementatie van innovatie binnen de reumazorg

Artritis, RA

Lees meer over Implementatie van innovatie binnen de reumazorg

Exchange Academy: Sharing the path in XLH, from child- to adulthood

donderdag 30 jun 2022 van 09:00 tot 17:00 | Kinderen, Orthopedie

Lees meer over Exchange Academy: Sharing the path in XLH, from child- to adulthood

BE COMPLETE en BE OPTIMAL: Hoe kan bimekizumab de klinische praktijk van PsA beïnvloeden?

Lees meer
Lees meer over BE COMPLETE en BE OPTIMAL: Hoe kan bimekizumab de klinische praktijk van PsA beïnvloeden?

Treat-to-target bij SLE vanuit patiëntenperspectief

Lees meer
Lees meer over Treat-to-target bij SLE vanuit patiëntenperspectief

Identificeren van osteoporose bij ouderen met behulp van routine CT-screening

Lees meer
Lees meer over Identificeren van osteoporose bij ouderen met behulp van routine CT-screening

TNF-remmers minder effectief bij vrouwen met AxSpA en PsA

Lees meer
Lees meer over TNF-remmers minder effectief bij vrouwen met AxSpA en PsA

Preconceptioneel hydroxychloroquine verbetert zwangerschapsuitkomsten bij APS

Lees meer
Lees meer over Preconceptioneel hydroxychloroquine verbetert zwangerschapsuitkomsten bij APS

Vaker veneuze trombo-embolie bij JAK-remmers dan bij TNF-remmers

Lees meer
Lees meer over Vaker veneuze trombo-embolie bij JAK-remmers dan bij TNF-remmers

Video: BE COMPLETE en BE OPTIMAL - bimekizumab bij PsA

Lees meer
Lees meer over Video: BE COMPLETE en BE OPTIMAL - bimekizumab bij PsA

Interventie om arbeidsvermogen bij RA en axSpA te verbeteren

Lees meer
Lees meer over Interventie om arbeidsvermogen bij RA en axSpA te verbeteren

Het effect van cognitieve gedragstherapie op insomnia bij patiënten met RA

Lees meer
Lees meer over Het effect van cognitieve gedragstherapie op insomnia bij patiënten met RA

Patiëntvoorkeuren en therapietrouw bij fractuurpreventie

jan 2022 | Osteoporose

Lees meer over Patiëntvoorkeuren en therapietrouw bij fractuurpreventie

Fractuur Risico Management: 10 jaar denosumab

dec 2021 | Osteoporose

Lees meer over Fractuur Risico Management: 10 jaar denosumab

Samendraads - Unieke samenwerking tussen 1e en 2e lijn voor Fractuur Risico Management

sep 2021 | Osteoporose

Lees meer over Samendraads - Unieke samenwerking tussen 1e en 2e lijn voor Fractuur Risico Management

Principes van sequentiële behandeling van fractuur risico management

sep 2021 | Osteoporose

Lees meer over Principes van sequentiële behandeling van fractuur risico management

Herken en behandel de patiënt met een hoog fractuurrisico

aug 2021 | Osteoporose

Lees meer over Herken en behandel de patiënt met een hoog fractuurrisico

Het belang van de huid

jul 2021 | Eczeem, Huidinfecties, Psoriasis

Lees meer over Het belang van de huid

Highlight van ASBMR 2020: Treat to Target

dec 2020 | Osteoporose

Lees meer over Highlight van ASBMR 2020: Treat to Target

Fractuurpreventie bij Glucocorticoïd-geïnduceerde Osteoporose – Standpunt NVR

dec 2020 | Osteoporose

Lees meer over Fractuurpreventie bij Glucocorticoïd-geïnduceerde Osteoporose – Standpunt NVR

De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID

nov 2020

Lees meer over De voor- en nadelen van zorg op afstand: ervaringen van Nederlandse reumatologen tijdens COVID