Tot nu toe was het bewijs voor het gebruik van tromboprofylaxe na ontslag van opgenomen COVID-19-patiënten beperkt tot observationele studies. In de gerandomiseerde MICHELLE-studie1 is gevonden dat bij patiënten met een hoog VTE-risico en een laag bloedingsrisico een lage dosis rivaroxaban na ontslag effectief is in het verminderen van trombotische voorvallen en trombosegerelateerde sterfte en een laag risico op ernstige bloedingen kent.
Bij veel opgenomen COVID-19-patiënten ontstaan arteriële en veneuze trombotische complicaties. Voor niet in kritieke toestand opgenomen COVID-19-patiënten lijkt heparine in een therapeutische dosis nuttig. Met die behandeling verbeterden echter niet de uitkomsten van ernstig zieke patiënten. De INSPIRATION-studie toonde geen voordeel aan van een intermediaire dosis heparine in vergelijking met een conventionele lage dosis in deze ernstig zieke patiëntengroep.
Verlengde antistolling: nodig of overbodig?
Of na ontslag uit het ziekenhuis een verlengde antistollingsbehandeling nuttig is, is onduidelijk. In deze setting heeft indien nodig een oraal antistollingsmiddel de voorkeur boven een parenteraal middel, namelijk om het ontslag te bespoedigen en om het gemak van de patiënt te verbeteren.
Bij niet-geselecteerde opgenomen COVID-19-patiënten traden na het ontslag weinig veneuze trombo-embolieën (VTE) op. Dit ging gepaard met een laag bloedingsrisico. Daardoor ontstond twijfel of na ontslag trombo-profylaxe nodig was.
Bovendien toonde een systemische review en meta-analyse aan dat trombotische voorvallen op een eerder moment na een ziekenhuisopname optraden dan bloedingen (mediaan 7,0 versus 11,4 dagen na de opname). De auteurs stelden voor om een langdurige antistollingsbehandeling met therapeutische doses te vermijden. In de ACTION-studie was de therapeutische dosis rivaroxaban (in het ziekenhuis en na ontslag) gedurende 30 dagen niet superieur aan de profylactische dosis heparine (meestal alleen in het ziekenhuis). Bovendien ging de behandeling met rivaroxaban gepaard met een hoger bloedingsrisico.
Wel of geen verlengde antistolling
In de MICHELLE-studie is de rol van rivaroxaban met een verlengde duur na ontslag geëvalueerd. Alleen patiënten met een hoog VTE-risico werden opgenomen. 52% van hen lag tijdens opname op de intensive care of de cardiale zorgafdeling (geassocieerd met VTE-risico). Patiënten met risicofactoren voor bloedingen, zoals trombocytopenie en ernstig nierfalen, werden uitgesloten. In tegenstelling tot de ACTION-studie kregen ze in het ziekenhuis standaard tromboprofylaxe met heparine en werden vervolgens willekeurig toegewezen aan een lage dosis rivaroxaban (10 mg eenmaal daags gedurende 35 dagen) na ontslag of geen antistolling.
Het primaire eindpunt voor de werkzaamheid, een samenstelling van (a)symptomatische of fatale VTE, symptomatische arteriële trombo-embolie en cardiovasculaire sterfte op dag 35, trad op bij 5 patiënten (3%) in de rivaroxaban-groep en bij 15 patiënten (9%) in de groep die geen antistolling kreeg (relatief risico 0,33; p = 0,0293). De frequenties van klinisch relevante niet-ernstige bloedingen waren vergelijkbaar in beide groepen. Er traden geen ernstige bloedingen op.
Reactie in dezelfde Lancet
Deze resultaten zijn volgens een reactie in dezelfde editie van The Lancet2 bemoedigend, maar gezien de kleine omvang van deze studie wachten de auteurs dat clinici zullen wachten op resultaten van andere lopende studies.
Referenties
- Ramacciotti E, Barile Agati L, Calderaro D, et al. Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2022;399:50-9.
- Bradbury CA, McQuilten Z. Anticoagulation in COVID-19. Lancet. 2022;399:5-7.