Type 1 diabetes mellitus als bijwerking van checkpointremmers

Delen via:

Snelle en agressieve type 1 diabetes mellitus (DM1) is een relatief zeldzame maar ernstige bijwerking van een oncologische behandeling met een checkpointremmer. Prof. dr. Aan Kharagjitsing, staflid van de Diabeteskliniek van het UZ Brussel, publiceerde er recent een review over. “Vanwege ketoacidose is deze bijwerking potentieel dodelijk. Samenwerking tussen specialisten is van belang bij het omgaan met bijwerkingen van immuuntherapie.”

Het eerste case report over DM1 als bijwerking verscheen volgens Kharagjitsing rond 2015. Hij schat de incidentie van deze bijwerking op circa 1%. “Maar waarschijnlijk ligt dat percentage hoger, omdat de casussen vaak niet worden gepubliceerd.” In de review van vorig jaar, die Kharagjitsing publiceerde met enkele collega’s, zijn 90 casussen gevonden.1 “Een groot deel van die patiënten komt behoorlijk ziek binnen bij een huisarts of SEH-arts. Bij 70% was een ketoacidose aanwezig en de situatie dus kritiek. De diabetes ontstond veelal snel na de start van immuuntherapie: na gemiddeld 4,5 kuren maar soms al na de eerste of tweede cyclus, en soms pas na meer dan een jaar na de start van immuuntherapie. Wij vonden HbA1c-waarden van 7-8%, dus die waren met een normaalwaarde van vier tot zes niet bijzonder veel verhoogd. Dat geeft aan dat de diabetes recent was ontstaan.”

Andere onderzoekers hadden eerder al gesuggereerd dat de aanwezigheid van auto-antilichamen gerelateerd is aan een vroeger begin van DM1 bij immuuntherapie. De review steunt die hypothese. De publicatie beschrijft ook een nieuwe casus: een patiënt met snel gevormde DM1 met ketoacidose en thyreoïditis bij behandeling met pembrolizumab.

Vaker bij PD-1 en PD-L1-remmers

DM1 ontstaat vaker bij PD-1 en PD-L1-remmers dan bij anti-CTLA-4-therapie: in de review werd 79% van de patiënten behandeld met anti-PD-1 of anti-PD-L1 als monotherapie, en 15% met combinatietherapie met anti-CTLA- 4.

Overeenkomsten met klassieke DM1 zijn onder andere de aanwezigheid van antilichamen tegen eilandjes van Langerhans (bij de helft van de patiënten) en van HLA-genotypen die de genetische gevoeligheid voor DM1 bepalen. “DM1 vanwege checkpointremmers kan worden behandeld met insuline, net als een ‘gewone’ DM1. In acute situaties kan de immuuntherapie tijdelijk worden gestaakt. Als de patiënt stabiel is en op insulinetherapie staat, kan men door met immuuntherapie waarbij ook de DM1-behandeling wordt voortgezet. De nieuw beschreven patiënt in onze review gaat op deze manier het derde jaar van behandeling in. Gebruik van insuline lijkt de werking van de immuuntherapie niet te beïnvloeden.”

Voorspellend voor goede reactie?

DM1 bij immuuntherapie ontstaat waarschijnlijk doordat CD8-positieve T-cellen overactief worden tijdens behandeling met een checkpointremmer. Bètacellen hebben ook PD-1-expressie en worden daardoor eveneens aangevallen door de reactieve T-cellen. “De T-cellen zien dus mogelijk de bètacellen per abuis aan voor niet-eigen cellen”, aldus Kharagjitsing. “De grote vraag is waarom we DM1 als bijwerking dan niet veel vaker zien. En waarom zien we het vaker bij PD-1 en PD-L1-remmers dan bij CTLA-4-remmers? Die aspecten zijn moeilijk te begrijpen. Maar er lijkt zeker een verband tussen DM1 en behandeling met checkpointremmers. Er zijn namelijk ook aanwijzingen dat het hebben van type 1 diabetes, of een andere auto-immuunziekte, voorspellend is voor een goede reactie op immuuntherapie. Harde data daarover zijn er nog niet, maar in de literatuur wordt dit wel voorzichtig gesuggereerd.”

Zoeken naar biomarkers

Risicofactoren voor het ontstaan van DM1 bij immuuntherapie zijn niet bekend. Kharagjitsing zou het interessant vinden om op zoek te gaan naar biomarkers, zoals ook getracht wordt bij de ‘klassieke’ DM1. Bijvoorbeeld HLA-typering voor het vaststellen van de genetische gevoeligheid. HLA is bij de klassieke DM1 circa 40-50% voorspellend. “Maar om dit uit te zoeken is veel geld nodig en moeten grote trials worden gedaan, terwijl het gaat om een klein percentage van de patiënten. Momenteel kunnen we patiënten alleen adviseren om alert te zijn op bijvoorbeeld dorst, veel plassen of verhoogde suikerwaarden. Dat staat inmiddels al in veel patiëntenfolders. Het periodiek meten van bloedglucosewaarden is vooralsnog de meest praktische optie voor screening. Al weken voor het ontstaan van DM1 kunnen er namelijk afwijkende suikerwaarden zijn. De patiënt, de huisarts en de oncoloog moeten dat serieus nemen. Het beste lijkt mij overigens dat bloedwaarden door de hulpverlener worden gemeten, en niet door de patiënt zelf met een bloedglucosemeter.”

Meer bijwerkingen

Kharagjitsing merkt dat oncologen zich inmiddels wel bewust zijn over DM1 als bijwerking. Op congressen en in de literatuur zijn bijwerkingen van immuuntherapie tegenwoordig een actueel onderwerp. Bij het omgaan met de bijwerkingen van immuuntherapie is samenwerking tussen specialisten essentieel: “De hoofdbehandelaar blijft de oncoloog maar patiënten moeten, overal waar de therapie wordt gegeven, laagdrempelig terechtkunnen bij bijvoorbeeld een endocrinoloog of MDL-arts voor controle van verschillende parameters. Dit zie ik in de praktijk inmiddels ook wel gebeuren.”

Omdat checkpointremmers steeds vaker en in steeds vroegere ziektestadia worden toegepast, verwacht Kharagjitsing dat DM1 en andere bijwerkingen vaker zullen optreden. “Er kan ook een soort ontsteking ontstaan van de hypofyse, wat vaker optreedt dan diabetes, waardoor mogelijk de bijnieren uitvallen. Dat gebeurt niet heel vaak, maar als het gebeurt krijgt de hele cortisolhuishouding een klap. Met als gevolg bijvoorbeeld levensbedreigende situatie. Ook daar moeten behandelaars bedacht op zijn.”

Unieke bijwerkingen

Checkpointremmers tegen PD1/PD-L1 en CTLA4 worden steeds meer toegepast bij de behandeling van verschillende soorten kanker. “Immuuntherapie heeft een unieke werking, dus het is te verwachten dat ook unieke bijwerkingen ontstaan”, zegt prof. Kharagjitsing. “De meest voorkomende bijwerkingen lijken op klachten bij auto-immuunziekten, zoals vermoeidheid, gastro-intestinale klachten, spier- en gewrichtsklachten, hormoonverstoringen en huidreacties zoals uitslag, jeuk en soms vitiligo. Vanwege de bijwerkingen is de afgelopen jaren samenwerking ontstaan tussen bijvoorbeeld oncologen, longartsen, endocrinologen, huidartsen en ook SEH-artsen. Die laatsten kunnen, net als huisartsen, als eerste geconfronteerd worden met acute problemen als gevolg van bijwerkingen. Voor onze review hebben we bewust gekeken naar case reports, omdat die een beeld geven van hoe het werkelijk gaat met patiënten die worden behandeld met een checkpointremmer. Het is dus een soort post-marketing surveillance, en ik denk dat dat vaker gestructureerd moet gebeuren.”

Bron:

  1. De Filette JMK, Pen JJ, Decoster L, et al. Immune checkpoint inhibitors and type 1 diabetes mellitus: a case report and systematic review. European Journal of Endocrinology. 2019;181:363-74.

 

Atezolizumab bij gevorderd alveolair wekedelensarcoom

dec 2023 | Bot en wekedelen, Immuuntherapie

Lees meer over Atezolizumab bij gevorderd alveolair wekedelensarcoom

BlaZIB toont aanzienlijke variatie blaaskankerzorg Nederland

dec 2023 | Uro-oncologie

Lees meer over BlaZIB toont aanzienlijke variatie blaaskankerzorg Nederland

Risicocalculator voor kans op uitzaaiingen bij plaveiselcelcarcinoom

dec 2023

Lees meer over Risicocalculator voor kans op uitzaaiingen bij plaveiselcelcarcinoom

Adjuvant nivolumab versus observatie bij volledig gereseceerd merkelcelcarcinoom

nov 2023 | Dermato-oncologie, Immuuntherapie

Lees meer over Adjuvant nivolumab versus observatie bij volledig gereseceerd merkelcelcarcinoom

Veelbelovend proefschrift over verbeteren immuuntherapie bekroond

nov 2023 | Immuuntherapie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Veelbelovend proefschrift over verbeteren immuuntherapie bekroond

Camrelizumab plus rivoceranib versus sorafenib als eerstelijnsbehandeling bij inoperabel HCC

nov 2023 | Hepatologie, Immuuntherapie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Camrelizumab plus rivoceranib versus sorafenib als eerstelijnsbehandeling bij inoperabel HCC

Niet-melanoom huidkanker in de regio

31 aug 2023 | Dermato-oncologie, Radiotherapie

Lees meer over Niet-melanoom huidkanker in de regio

Keynote Webinar | Spotlight on Cardio-Oncology

16 mei 2023 om 17:30

Lees meer over Keynote Webinar | Spotlight on Cardio-Oncology

Borstkanker; een update op alle vlakken

9 mei 2023 om 20:00 | Borstkanker, Neuro-oncologie

Lees meer over Borstkanker; een update op alle vlakken

Een nieuw vooruitzicht voor patiënten met EGFR exon 20 insertie gemuteerd NSCLC

20 mrt 2023 | Longoncologie

Lees meer over Een nieuw vooruitzicht voor patiënten met EGFR exon 20 insertie gemuteerd NSCLC

Lung Academy webinar: Focus on difficult to treat patients with advanced NSCLC

17 feb 2023

Lees meer over Lung Academy webinar: Focus on difficult to treat patients with advanced NSCLC

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

11 aug 2022 | HIV

Lees meer over Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

8 mrt 2022 | Chirurgie, Dermato-oncologie

Lees meer over Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

Is triple-negatief nog steeds zo negatief?

14 feb 2022 | Borstkanker

Lees meer over Is triple-negatief nog steeds zo negatief?

Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Lees meer over Immuno-oncologie module 1: immunologie en immuuntherapie

Immuno-oncologie module 2: Bijwerkingenmanagement en checkpoint inhibitors

Lees meer over Immuno-oncologie module 2: Bijwerkingenmanagement en checkpoint inhibitors

Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek

Lees meer over Immuno-oncologie module 3: Verpleegkundige casuïstiek

ASCO Direct™ GU 2024

vrijdag 26 jan 2024 t/m zaterdag 27 jan 2024 | Uro-oncologie

Lees meer over ASCO Direct™ GU 2024

Dato-DXd bij inoperabele of gemetastaseerde HR+/HER2- borstkanker

okt 2023 | Borstkanker

Lees meer over Dato-DXd bij inoperabele of gemetastaseerde HR+/HER2- borstkanker

Meerwaarde voor combinatie radium-223 en enzalutamide bij mCRPC

okt 2023 | Uro-oncologie

Lees meer over Meerwaarde voor combinatie radium-223 en enzalutamide bij mCRPC

Ami-laz als eerstelijnsbehandeling bij EGFR-gemuteerd, gevorderd NSCLC

okt 2023 | Longoncologie

Lees meer over Ami-laz als eerstelijnsbehandeling bij EGFR-gemuteerd, gevorderd NSCLC

Nieuwe immunotherapeutische benadering voor recidiverende/refractaire hematologische kankers

okt 2023 | Immuuntherapie, Leukemie, Lymfoom

Lees meer over Nieuwe immunotherapeutische benadering voor recidiverende/refractaire hematologische kankers

Toevoeging nivolumab zorgt voor doorbraak in behandeling blaaskanker

okt 2023 | Immuuntherapie, Uro-oncologie

Lees meer over Toevoeging nivolumab zorgt voor doorbraak in behandeling blaaskanker

Precisiegeneeskunde nieuwe standaard bij primaire tumor onbekend?

okt 2023

Lees meer over Precisiegeneeskunde nieuwe standaard bij primaire tumor onbekend?

NICHE-3: nivolumab/relatlimab bij dMMR-darmkanker

okt 2023 | Chirurgie, Immuuntherapie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over NICHE-3: nivolumab/relatlimab bij dMMR-darmkanker

Selpercatinib effectiever bij RET-gemuteerd schildkliercarcinoom

okt 2023 | Chirurgie

Lees meer over Selpercatinib effectiever bij RET-gemuteerd schildkliercarcinoom

Positieve resultaten voor neoadjuvant cemiplimab bij cutaan plaveiselcelcarcinoom

okt 2023 | Chirurgie, Dermato-oncologie, Immuuntherapie

Lees meer over Positieve resultaten voor neoadjuvant cemiplimab bij cutaan plaveiselcelcarcinoom

Podcast pancreascarcinoom

dec 2022 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Botgezondheid bij mCRPC in de praktijk

okt 2021 | Uro-oncologie

Lees meer over Botgezondheid bij mCRPC in de praktijk

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

MedNet Oncologie special Longkanker 2023-2

nov 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Longkanker 2023-2

MedNet Oncologie 2023-05

okt 2023

Lees meer over MedNet Oncologie 2023-05

MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

sep 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

MedNet Oncologie 2023-04

aug 2023

Lees meer over MedNet Oncologie 2023-04

MedNet Oncologie 2023-03

jun 2023

Lees meer over MedNet Oncologie 2023-03

MedNet Oncologie special Uro-Oncologie 2023

jun 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Uro-Oncologie 2023

MedNet Oncologie special Longkanker 2023

mei 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Longkanker 2023

MedNet Oncologie 2023-02

apr 2023

Lees meer over MedNet Oncologie 2023-02

MedNet Oncologie special Melanoom 2023

mrt 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Melanoom 2023