Veel praktijkvariatie in PEG-zorg

Delen via:

Hoewel PEG-sondes (Percutane Endoscopische Gastrostomie) al sinds 1980 bestaan, is er veel praktijkvariatie rond PEG-zorg. Dat is gebleken uit een recente enquête vanuit de MDL-artsen die werken aan een nieuwe richtlijn Enterale Toegang. “We weten nog niet wat het meest efficiënte én veilige plaatsingstraject is”, vertelt MDL-arts dr. Lennard Gilissen (Catharina Ziekenhuis, Eindhoven). Hij heeft veel ervaring met PEG-sondes.

Voor de enquête zijn de ongeveer 70 Nederlandse MDL-afdelingen aangeschreven met vragen over verschillende aspecten van PEG-zorg. Aanleiding was dat de MDL-artsen in de richtlijnwerkgroep grote verschillen bemerkten. De enquête, waarop 48 afdelingen hebben gereageerd, bevestigde dat. Zo bleken er specifieke verschillen wat betreft antiseptische voorzorgsmaatregelen (van alleen huidontsmetting tot volledige steriliteit), profylactische antibiotica (verschillen in toedieningsmoment en -vorm), plaatsing van de sonde (2 MDL-artsen versus 1 voor zowel gastroscopie en punctie) en observatieduur na plaatsing (enkele uren dagverpleging tot een nacht observatie). Verder bleek dat 78% van de MDL-artsen PEG-sondes plaatst, maar soms slechts 3 per jaar, en dat een derde van de centra geen PEG-team heeft.

Vergelijken

“Het is interessant om verschillende aspecten in studies te vergelijken, ook qua kosten”, beschrijft Gilissen. “Het is wereldwijd nog steeds onduidelijk welke plaatsingsmethode en welk zorg- en nazorgtraject het meest efficiënt is. Wat is de beste timing in bijvoorbeeld het ziekteproces van ALS, welke sedatie en ondersteunende technieken zijn veilig? En hoe verwijder je een PEG-sonde zo veilig en patiëntvriendelijk mogelijk? Dat gebeurt veelal endoscopisch, maar soms door de sonde af te knippen. Ook deze manieren zijn nooit goed vergeleken. Vergelijkend onderzoek vergt echter meerdere deelnemende centra en sponsorgelden, terwijl PEG-zorg bij een grote diversiteit aan ziektebeelden wordt toegepast.”

De MDL-afdeling van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is gespecialiseerd in het plaatsen van deze sondes en varianten daarvan. De behandeling is recent opgenomen in het Topklinische Zorgregister van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ).

Varianten

Er zijn verschillende varianten van de PEG-sonde, die worden toegepast afhankelijk van de situatie en anatomie. Gilissen plaatst bijvoorbeeld steeds minder de PEG-J, de ‘verlengde PEG’ met een tweede slangetje naar de dunne darm. “Die is voor onder anderen mensen met een gastroparese, of parkinsonpatiënten die druppelsgewijs Duodopa in het jejunum krijgen. Daarbij plaatsen we steeds vaker een directe PEJ: met een kindercoloscoop wordt via orale route rechtstreeks het jejunum aangeprikt. We plaatsen ook regelmatig een colostomie (PEC), waarbij een verbinding met het rechtszijdig colon wordt gemaakt voor antegrade colonlavage bij hardnekkige obstipatie. Deze spoelsonde wordt ook linkszijdig toegepast in geval van herhaalde volvulus, om te fixeren en desuffleren. Voor PEC worden patiënten uit heel Nederland verwezen.”

De PEC is de laatste stap voor een eventueel chirurgisch stoma. Het verbaast Gilissen dat deze landelijk weinig wordt toegepast. “Wij plaatsen deze al meer dan 10 jaar. Deze sonde kan bij inmiddels 60% van de patiënten een chirurgisch stoma voorkomen. De plaatsing kan redelijk eenvoudig middels een coloscopie. Als PEC niet bevalt of niet werkt, is de sonde makkelijk weer te verwijderen en groeit het gaatje binnen een dag weer dicht. Deze techniek kent daarnaast weinig complicaties.”

Dichter bij huis

Er is dus een scala aan sondes, voor heel uiteenlopende indicaties en verschillende patiënten. “Denk alleen al aan de veranderde anatomie bij bariatrische patiënten of na oncologische chirurgie”, vervolgt Gilissen. “De arts bespreekt met de patiënt de mogelijkheden en alternatieven. Creatief zijn met sondes, mooi om daarmee een passende oplossing voor bijna alle patiënten te kunnen aanbieden. Inmiddels weten verwijzers uit heel Zuid-Nederland en ook daarbuiten ons te vinden. Ik ben blij dat we zo veel mensen kunnen helpen, maar ook een beetje verbaasd dat ze van zo ver komen. Ook bij eventuele problemen met een sonde moeten mensen nu een eind reizen. Goede nazorg is zeker zo belangrijk als de technische kant van plaatsingen. Daarom hoop ik dat de expertise meer verspreid kan worden over het land, zodat mensen dichter bij huis terechtkunnen.”

Voor Duodopa-toediening via een PEG-J-sonde werkt Gilissen nauw samen met neurologen. Jarenlang was het gebruikelijk om via een neussonde eerst een paar dagen de medicatie in te stellen en te testen. Als alles goed ging, werd de PEG-J-sonde geplaatst. Maar in de praktijk kregen vrijwel alle patiënten uiteindelijk de PEG-J-sonde. Gilissen vroeg zich daarom af wat het nut was van de neussonde. “Als je die stap overslaat, bespaart dat ongemak voor de patiënt, tijd en kosten. Daarom zijn we in overleg met de neurologen meteen de PEG-J gaan plaatsen bij deze patiënten. Daar zijn we heel tevreden over. Het plaatsen van een neussonde gebeurt vaak uit gewoonte, maar is niet in het belang van de patiënt en kost veel meer geld.”

Vanwege de frequente problemen met binnensondes van PEG-J worden steeds vaker de directe PEJ’s toegepast.

Complicaties en nazorg

Sondeplaatsing blijft risicovol, net als een operatie. Beoordeling van de patiënt en bespreken van complicaties zijn essentieel. Het grootste probleem is wondinfectie, dat optreedt bij 10 tot 25% van de patiënten. Gilissen: “Daarom staat in de nieuwe richtlijn dat profylactisch altijd een antibioticum nodig is. Wij gebruiken zelf een lokale behandeling met een antibiocumgaas dat drie dagen blijft zitten. Vermoedelijk speelt ook een chemische ontsteking ten gevolge van maagdarmsappen een rol. Mijn wens is om landelijk onderzoek te doen naar de meest efficiënte preventieve methode. Maar daar zijn veel patiënten en inclusietijd voor nodig.”

Andere complicaties zijn bloedingen, peritonitis door inwendige lekkage, en in bepaalde groepen mortaliteit. Deze complicaties komen bij circa 1% van de patiënten voor. Op de lange termijn kunnen zich huidproblemen voordoen. “De meeste problemen zijn goed te behandelen, maar het gaat om kwetsbare patiënten dus je moet er altijd alert op zijn en zo nodig snel actie ondernemen”, aldus Gilissen.

Ook de nazorg is een belangrijk aspect. Bij zowel zorgverleners als patiënten en mantelzorgers leven daarover veel vragen. Gilissen ontwikkelt daarom momenteel, samen met dr. Linda Wanders, aios MDL uit Amsterdam, een PEG-app voor de mobiele telefoon. “Die bevat veel praktische informatie, antwoorden op vragen en tips. De app is inhoudelijk klaar en we hopen dat die in de loop van dit jaar functioneel wordt.”

Nieuwe richtlijn

De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) heeft het initiatief genomen voor een nieuwe, modulaire richtlijn over gastrostomieplaatsingen. Deze richtlijn Enterale Toegang is bijna klaar en gaat vooral over PEG- en de radiologische PRG-sondes. De richtlijn had een lange aanloop, vertelt Gilissen. “Dat komt omdat het verschillende patiëntengroepen betreft, zoals mensen na een herseninfarct, oncologische patiënten, patiënten met neuromusculaire aandoeningen (NMA) en Parkinsonpatiënten. Daardoor zijn er veel beroepsgroepen bij betrokken.” De richtlijn komt naar verwachting deze zomer uit.

Geen gunstig effect EUS-geleide ERCP bij voorspeld ernstige acute biliaire pancreatitis

sep 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Geen gunstig effect EUS-geleide ERCP bij voorspeld ernstige acute biliaire pancreatitis

Oncode Accelerator: nieuwe kankermedicijnen sneller bij patiënt

sep 2023 | Borstkanker, Bot en wekedelen, Dermato-oncologie, Gynaecologische oncologie, Hoofd-hals, Immuuntherapie, Leukemie, Longoncologie, Lymfoom, Maag-darm-leveroncologie, Mesothelioom, Neuro-oncologie, Uro-oncologie

Lees meer over Oncode Accelerator: nieuwe kankermedicijnen sneller bij patiënt

Promotie: De rol van galzuren bij leverregeneratie na partiële hepatectomie

sep 2023 | Hepatologie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Promotie: De rol van galzuren bij leverregeneratie na partiële hepatectomie

Wel of geen neoadjuvante chemotherapie bij recidieflevermetastasen van dikkedarm- of endeldarmkanker?

sep 2023 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Wel of geen neoadjuvante chemotherapie bij recidieflevermetastasen van dikkedarm- of endeldarmkanker?

Veilige switch van intraveneus naar subcutaan infliximab bij IBD

sep 2023 | IBD

Lees meer over Veilige switch van intraveneus naar subcutaan infliximab bij IBD

Nieuwe SWAB-richtlijn Acute infectieuze diarree

sep 2023 | Antibioticaresistentie, Bacteriële infecties, Virale infecties

Lees meer over Nieuwe SWAB-richtlijn Acute infectieuze diarree

Minder besproken symptomen bij colitis ulcerosa: hoe pakken we ze aan?

1 sep 2023 | IBD

Lees meer over Minder besproken symptomen bij colitis ulcerosa: hoe pakken we ze aan?

CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

6 jun 2023 | Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

Nieuwe behandeloptie voor Eosinofiele Oesofagitis (EoE)

16 mei 2023 om 20:00 | Oesofagitis

Lees meer over Nieuwe behandeloptie voor Eosinofiele Oesofagitis (EoE)

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

25 mrt 2022 | IBD

Lees meer over Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

13 apr 2021 om 19:30 | IBD

Lees meer over De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

e-learning Acute pancreatitis

Pancreatitis

Lees meer over e-learning Acute pancreatitis

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

UEG in ORANJE 2023

zondag 15 okt 2023 van 18:00 tot 21:45 | IBD

Lees meer over UEG in ORANJE 2023

ESMO in ORANJE 2023

zaterdag 21 okt 2023 van 18:30 tot 21:45 | Borstkanker, Bot en wekedelen, Gynaecologische oncologie, Immuuntherapie, Longoncologie, Maag-darm-leveroncologie, Radiotherapie, Uro-oncologie

Lees meer over ESMO in ORANJE 2023

Positieve resultaten met tripeltherapie retatrutide bij obesitas, NAFLD en diabetes

jun 2023 | Diabetes, Hepatologie

Lees meer over Positieve resultaten met tripeltherapie retatrutide bij obesitas, NAFLD en diabetes

Nieuw middel in de strijd tegen overgewicht en NASH

jun 2023 | Hepatitis, Hepatologie

Lees meer over Nieuw middel in de strijd tegen overgewicht en NASH

Prebiotica beïnvloeden samenstelling moedermelk

jun 2023 | Astma, Eczeem

Lees meer over Prebiotica beïnvloeden samenstelling moedermelk

Verhoogde risico’s bij hemochromatose C282Y-homozygoten

jun 2023 | Benigne hematologie, Diabetes

Lees meer over Verhoogde risico’s bij hemochromatose C282Y-homozygoten

Granzyme B speelt mogelijk een rol bij eosinofiele oesofagitis

jun 2023 | Oesofagitis

Lees meer over Granzyme B speelt mogelijk een rol bij eosinofiele oesofagitis

Trastuzumab deruxtecan effectief als tumoragnostische behandeling bij HER2-positieve tumoren

jun 2023 | Gynaecologische oncologie, Maag-darm-leveroncologie, Uro-oncologie

Lees meer over Trastuzumab deruxtecan effectief als tumoragnostische behandeling bij HER2-positieve tumoren

Neoadjuvant FOLFOX niet-inferieur aan chemoradiotherapie bij rectumcarcinoom

jun 2023 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie, Radiotherapie

Lees meer over Neoadjuvant FOLFOX niet-inferieur aan chemoradiotherapie bij rectumcarcinoom

Semaglutide, empagliflozine en PYY3-36 verminderen leververvetting

mei 2023

Lees meer over Semaglutide, empagliflozine en PYY3-36 verminderen leververvetting

Nieuwe middelen om CMV-infecties te voorkomen na transplantaties

apr 2023 | Niertransplantatie, Virale infecties

Lees meer over Nieuwe middelen om CMV-infecties te voorkomen na transplantaties

Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

sep 2023 | IBD

Lees meer over Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

Podcast Acute pancreatitis

apr 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Acute pancreatitis

Podcast pancreascarcinoom

dec 2022 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

okt 2019

Lees meer over Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

MedNet Gastro-enterologie 2023-02

jul 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-02

MedNet Gastro-enterologie 2023-01

mrt 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-01

MedNet Gastro-enterologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-04

MedNet Gastro-enterologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-03

MedNet Gastro-enterologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-02

MedNet Gastro-enterologie 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-01