Veel praktijkvariatie in PEG-zorg

Delen via:

Hoewel PEG-sondes (Percutane Endoscopische Gastrostomie) al sinds 1980 bestaan, is er veel praktijkvariatie rond PEG-zorg. Dat is gebleken uit een recente enquête vanuit de MDL-artsen die werken aan een nieuwe richtlijn Enterale Toegang. “We weten nog niet wat het meest efficiënte én veilige plaatsingstraject is”, vertelt MDL-arts dr. Lennard Gilissen (Catharina Ziekenhuis, Eindhoven). Hij heeft veel ervaring met PEG-sondes.

Voor de enquête zijn de ongeveer 70 Nederlandse MDL-afdelingen aangeschreven met vragen over verschillende aspecten van PEG-zorg. Aanleiding was dat de MDL-artsen in de richtlijnwerkgroep grote verschillen bemerkten. De enquête, waarop 48 afdelingen hebben gereageerd, bevestigde dat. Zo bleken er specifieke verschillen wat betreft antiseptische voorzorgsmaatregelen (van alleen huidontsmetting tot volledige steriliteit), profylactische antibiotica (verschillen in toedieningsmoment en -vorm), plaatsing van de sonde (2 MDL-artsen versus 1 voor zowel gastroscopie en punctie) en observatieduur na plaatsing (enkele uren dagverpleging tot een nacht observatie). Verder bleek dat 78% van de MDL-artsen PEG-sondes plaatst, maar soms slechts 3 per jaar, en dat een derde van de centra geen PEG-team heeft.

Vergelijken

“Het is interessant om verschillende aspecten in studies te vergelijken, ook qua kosten”, beschrijft Gilissen. “Het is wereldwijd nog steeds onduidelijk welke plaatsingsmethode en welk zorg- en nazorgtraject het meest efficiënt is. Wat is de beste timing in bijvoorbeeld het ziekteproces van ALS, welke sedatie en ondersteunende technieken zijn veilig? En hoe verwijder je een PEG-sonde zo veilig en patiëntvriendelijk mogelijk? Dat gebeurt veelal endoscopisch, maar soms door de sonde af te knippen. Ook deze manieren zijn nooit goed vergeleken. Vergelijkend onderzoek vergt echter meerdere deelnemende centra en sponsorgelden, terwijl PEG-zorg bij een grote diversiteit aan ziektebeelden wordt toegepast.”

De MDL-afdeling van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is gespecialiseerd in het plaatsen van deze sondes en varianten daarvan. De behandeling is recent opgenomen in het Topklinische Zorgregister van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ).

Varianten

Er zijn verschillende varianten van de PEG-sonde, die worden toegepast afhankelijk van de situatie en anatomie. Gilissen plaatst bijvoorbeeld steeds minder de PEG-J, de ‘verlengde PEG’ met een tweede slangetje naar de dunne darm. “Die is voor onder anderen mensen met een gastroparese, of parkinsonpatiënten die druppelsgewijs Duodopa in het jejunum krijgen. Daarbij plaatsen we steeds vaker een directe PEJ: met een kindercoloscoop wordt via orale route rechtstreeks het jejunum aangeprikt. We plaatsen ook regelmatig een colostomie (PEC), waarbij een verbinding met het rechtszijdig colon wordt gemaakt voor antegrade colonlavage bij hardnekkige obstipatie. Deze spoelsonde wordt ook linkszijdig toegepast in geval van herhaalde volvulus, om te fixeren en desuffleren. Voor PEC worden patiënten uit heel Nederland verwezen.”

De PEC is de laatste stap voor een eventueel chirurgisch stoma. Het verbaast Gilissen dat deze landelijk weinig wordt toegepast. “Wij plaatsen deze al meer dan 10 jaar. Deze sonde kan bij inmiddels 60% van de patiënten een chirurgisch stoma voorkomen. De plaatsing kan redelijk eenvoudig middels een coloscopie. Als PEC niet bevalt of niet werkt, is de sonde makkelijk weer te verwijderen en groeit het gaatje binnen een dag weer dicht. Deze techniek kent daarnaast weinig complicaties.”

Dichter bij huis

Er is dus een scala aan sondes, voor heel uiteenlopende indicaties en verschillende patiënten. “Denk alleen al aan de veranderde anatomie bij bariatrische patiënten of na oncologische chirurgie”, vervolgt Gilissen. “De arts bespreekt met de patiënt de mogelijkheden en alternatieven. Creatief zijn met sondes, mooi om daarmee een passende oplossing voor bijna alle patiënten te kunnen aanbieden. Inmiddels weten verwijzers uit heel Zuid-Nederland en ook daarbuiten ons te vinden. Ik ben blij dat we zo veel mensen kunnen helpen, maar ook een beetje verbaasd dat ze van zo ver komen. Ook bij eventuele problemen met een sonde moeten mensen nu een eind reizen. Goede nazorg is zeker zo belangrijk als de technische kant van plaatsingen. Daarom hoop ik dat de expertise meer verspreid kan worden over het land, zodat mensen dichter bij huis terechtkunnen.”

Voor Duodopa-toediening via een PEG-J-sonde werkt Gilissen nauw samen met neurologen. Jarenlang was het gebruikelijk om via een neussonde eerst een paar dagen de medicatie in te stellen en te testen. Als alles goed ging, werd de PEG-J-sonde geplaatst. Maar in de praktijk kregen vrijwel alle patiënten uiteindelijk de PEG-J-sonde. Gilissen vroeg zich daarom af wat het nut was van de neussonde. “Als je die stap overslaat, bespaart dat ongemak voor de patiënt, tijd en kosten. Daarom zijn we in overleg met de neurologen meteen de PEG-J gaan plaatsen bij deze patiënten. Daar zijn we heel tevreden over. Het plaatsen van een neussonde gebeurt vaak uit gewoonte, maar is niet in het belang van de patiënt en kost veel meer geld.”

Vanwege de frequente problemen met binnensondes van PEG-J worden steeds vaker de directe PEJ’s toegepast.

Complicaties en nazorg

Sondeplaatsing blijft risicovol, net als een operatie. Beoordeling van de patiënt en bespreken van complicaties zijn essentieel. Het grootste probleem is wondinfectie, dat optreedt bij 10 tot 25% van de patiënten. Gilissen: “Daarom staat in de nieuwe richtlijn dat profylactisch altijd een antibioticum nodig is. Wij gebruiken zelf een lokale behandeling met een antibiocumgaas dat drie dagen blijft zitten. Vermoedelijk speelt ook een chemische ontsteking ten gevolge van maagdarmsappen een rol. Mijn wens is om landelijk onderzoek te doen naar de meest efficiënte preventieve methode. Maar daar zijn veel patiënten en inclusietijd voor nodig.”

Andere complicaties zijn bloedingen, peritonitis door inwendige lekkage, en in bepaalde groepen mortaliteit. Deze complicaties komen bij circa 1% van de patiënten voor. Op de lange termijn kunnen zich huidproblemen voordoen. “De meeste problemen zijn goed te behandelen, maar het gaat om kwetsbare patiënten dus je moet er altijd alert op zijn en zo nodig snel actie ondernemen”, aldus Gilissen.

Ook de nazorg is een belangrijk aspect. Bij zowel zorgverleners als patiënten en mantelzorgers leven daarover veel vragen. Gilissen ontwikkelt daarom momenteel, samen met dr. Linda Wanders, aios MDL uit Amsterdam, een PEG-app voor de mobiele telefoon. “Die bevat veel praktische informatie, antwoorden op vragen en tips. De app is inhoudelijk klaar en we hopen dat die in de loop van dit jaar functioneel wordt.”

Nieuwe richtlijn

De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) heeft het initiatief genomen voor een nieuwe, modulaire richtlijn over gastrostomieplaatsingen. Deze richtlijn Enterale Toegang is bijna klaar en gaat vooral over PEG- en de radiologische PRG-sondes. De richtlijn had een lange aanloop, vertelt Gilissen. “Dat komt omdat het verschillende patiëntengroepen betreft, zoals mensen na een herseninfarct, oncologische patiënten, patiënten met neuromusculaire aandoeningen (NMA) en Parkinsonpatiënten. Daardoor zijn er veel beroepsgroepen bij betrokken.” De richtlijn komt naar verwachting deze zomer uit.

Peritoneale metastasering treft relevant deel van patiënten met kanker

jun 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Peritoneale metastasering treft relevant deel van patiënten met kanker

Seladelpar veelbelovend voor primaire biliaire cholangitis

jun 2024 | Hepatologie

Lees meer over Seladelpar veelbelovend voor primaire biliaire cholangitis

Neoadjuvante immuuntherapie blijvend succesvol bij dMMR darmkanker

jun 2024 | Immuuntherapie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Neoadjuvante immuuntherapie blijvend succesvol bij dMMR darmkanker

1,8 miljoen euro van KWF voor onderzoeksprojecten naar MLD-kankerbehandelingen

jun 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over 1,8 miljoen euro van KWF voor onderzoeksprojecten naar MLD-kankerbehandelingen

Hoopvolle toekomst voor resmetirom bij de aanpak van leverfibrose

jun 2024 | Hepatologie

Lees meer over Hoopvolle toekomst voor resmetirom bij de aanpak van leverfibrose

Vaker remissie met MMF versus azathioprine als eerstelijnstherapie auto-immuunhepatitis

mei 2024 | Hepatitis, Hepatologie

Lees meer over Vaker remissie met MMF versus azathioprine als eerstelijnstherapie auto-immuunhepatitis

Niertoxiciteit na orgaantransplantatie – Belicht vanuit diverse disciplines

11 jun 2024 om 20:00 | Acuut nierfalen, Chronische nierschade, Niertransplantatie

Lees meer over Niertoxiciteit na orgaantransplantatie – Belicht vanuit diverse disciplines

Mastering Chronic Pancreatitis Pain: A Multidisciplinary Approach and Practical Solutions

6 feb 2024 om 20:00

Lees meer over Mastering Chronic Pancreatitis Pain: A Multidisciplinary Approach and Practical Solutions

Minder besproken symptomen bij colitis ulcerosa: hoe pakken we ze aan?

1 sep 2023 | IBD

Lees meer over Minder besproken symptomen bij colitis ulcerosa: hoe pakken we ze aan?

CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

6 jun 2023 | Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

Nieuwe behandeloptie voor Eosinofiele Oesofagitis (EoE)

16 mei 2023 om 20:00 | Oesofagitis

Lees meer over Nieuwe behandeloptie voor Eosinofiele Oesofagitis (EoE)

Antistolling en bloedingen

8 dec 2022 om 20:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

e-learning Acute pancreatitis

Pancreatitis

Lees meer over e-learning Acute pancreatitis

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

UEG in ORANJE 2024

zondag 13 okt 2024 van 18:00 tot 21:45 | IBD

Lees meer over UEG in ORANJE 2024

AI-chatbot helpt bij het plannen van nieuwe afspraak bij no-show voor coloscopie

jun 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over AI-chatbot helpt bij het plannen van nieuwe afspraak bij no-show voor coloscopie

Complete responsen met dostarlimab bij mismatch repair deficiënt lokaal gevorderd rectumcarcinoom lijken duurzaam

jun 2024 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie, Radiotherapie

Lees meer over Complete responsen met dostarlimab bij mismatch repair deficiënt lokaal gevorderd rectumcarcinoom lijken duurzaam

Duale immuuntherapie met nivolumab plus ipilimumab verbetert totale overleving van irresectabel hepatocellulair carcinoom

jun 2024 | Hepatologie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Duale immuuntherapie met nivolumab plus ipilimumab verbetert totale overleving van irresectabel hepatocellulair carcinoom

Levertransplantatie plus chemotherapie verlengt totale overleving bij irresectabele colorectale levermetastasen

jun 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Levertransplantatie plus chemotherapie verlengt totale overleving bij irresectabele colorectale levermetastasen

Perioperatieve chemotherapie verbetert totale overleving bij resectabel oesofaguscarcinoom

jun 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Perioperatieve chemotherapie verbetert totale overleving bij resectabel oesofaguscarcinoom

Thermale ablatie even effectief als operatie bij kleine colorectale levermetastasen

jun 2024 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Thermale ablatie even effectief als operatie bij kleine colorectale levermetastasen

Semaglutide vermindert ernst van leverziekte bij mensen met hiv

mrt 2024 | Diabetes, Hepatologie, HIV

Lees meer over Semaglutide vermindert ernst van leverziekte bij mensen met hiv

Mortaliteit hiv-/HCV-co-infectie en HCV-mono-infectie bij SVR gelijk

mrt 2024 | Hepatitis, HIV, Virale infecties

Lees meer over Mortaliteit hiv-/HCV-co-infectie en HCV-mono-infectie bij SVR gelijk

NAFLD bij hiv sterkst geassocieerd met traditionele risicofactoren

mrt 2024 | Hepatologie, HIV, Virale infecties

Lees meer over NAFLD bij hiv sterkst geassocieerd met traditionele risicofactoren

Podcast Exocriene pancreasinsufficiëntie

nov 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Exocriene pancreasinsufficiëntie

Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

sep 2023 | IBD

Lees meer over Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

Podcast Acute pancreatitis

apr 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Acute pancreatitis

Podcast pancreascarcinoom

dec 2022 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

MedNet gatro-enterologie 2024-01

mrt 2024

Lees meer over MedNet gatro-enterologie 2024-01

MedNet Gastro-enterologie 2023-04

dec 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-04

MedNet Gastro-enterologie 2023-03

sep 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-03

MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

sep 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

MedNet Gastro-enterologie 2023-02

jul 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-02

MedNet Gastro-enterologie 2023-01

mrt 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-01

MedNet Gastro-enterologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-04

MedNet Gastro-enterologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-03

MedNet Gastro-enterologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-02