Veel praktijkvariatie in PEG-zorg

Delen via:

Hoewel PEG-sondes (Percutane Endoscopische Gastrostomie) al sinds 1980 bestaan, is er veel praktijkvariatie rond PEG-zorg. Dat is gebleken uit een recente enquête vanuit de MDL-artsen die werken aan een nieuwe richtlijn Enterale Toegang. “We weten nog niet wat het meest efficiënte én veilige plaatsingstraject is”, vertelt MDL-arts dr. Lennard Gilissen (Catharina Ziekenhuis, Eindhoven). Hij heeft veel ervaring met PEG-sondes.

Voor de enquête zijn de ongeveer 70 Nederlandse MDL-afdelingen aangeschreven met vragen over verschillende aspecten van PEG-zorg. Aanleiding was dat de MDL-artsen in de richtlijnwerkgroep grote verschillen bemerkten. De enquête, waarop 48 afdelingen hebben gereageerd, bevestigde dat. Zo bleken er specifieke verschillen wat betreft antiseptische voorzorgsmaatregelen (van alleen huidontsmetting tot volledige steriliteit), profylactische antibiotica (verschillen in toedieningsmoment en -vorm), plaatsing van de sonde (2 MDL-artsen versus 1 voor zowel gastroscopie en punctie) en observatieduur na plaatsing (enkele uren dagverpleging tot een nacht observatie). Verder bleek dat 78% van de MDL-artsen PEG-sondes plaatst, maar soms slechts 3 per jaar, en dat een derde van de centra geen PEG-team heeft.

Vergelijken

“Het is interessant om verschillende aspecten in studies te vergelijken, ook qua kosten”, beschrijft Gilissen. “Het is wereldwijd nog steeds onduidelijk welke plaatsingsmethode en welk zorg- en nazorgtraject het meest efficiënt is. Wat is de beste timing in bijvoorbeeld het ziekteproces van ALS, welke sedatie en ondersteunende technieken zijn veilig? En hoe verwijder je een PEG-sonde zo veilig en patiëntvriendelijk mogelijk? Dat gebeurt veelal endoscopisch, maar soms door de sonde af te knippen. Ook deze manieren zijn nooit goed vergeleken. Vergelijkend onderzoek vergt echter meerdere deelnemende centra en sponsorgelden, terwijl PEG-zorg bij een grote diversiteit aan ziektebeelden wordt toegepast.”

De MDL-afdeling van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven is gespecialiseerd in het plaatsen van deze sondes en varianten daarvan. De behandeling is recent opgenomen in het Topklinische Zorgregister van de Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ).

Varianten

Er zijn verschillende varianten van de PEG-sonde, die worden toegepast afhankelijk van de situatie en anatomie. Gilissen plaatst bijvoorbeeld steeds minder de PEG-J, de ‘verlengde PEG’ met een tweede slangetje naar de dunne darm. “Die is voor onder anderen mensen met een gastroparese, of parkinsonpatiënten die druppelsgewijs Duodopa in het jejunum krijgen. Daarbij plaatsen we steeds vaker een directe PEJ: met een kindercoloscoop wordt via orale route rechtstreeks het jejunum aangeprikt. We plaatsen ook regelmatig een colostomie (PEC), waarbij een verbinding met het rechtszijdig colon wordt gemaakt voor antegrade colonlavage bij hardnekkige obstipatie. Deze spoelsonde wordt ook linkszijdig toegepast in geval van herhaalde volvulus, om te fixeren en desuffleren. Voor PEC worden patiënten uit heel Nederland verwezen.”

De PEC is de laatste stap voor een eventueel chirurgisch stoma. Het verbaast Gilissen dat deze landelijk weinig wordt toegepast. “Wij plaatsen deze al meer dan 10 jaar. Deze sonde kan bij inmiddels 60% van de patiënten een chirurgisch stoma voorkomen. De plaatsing kan redelijk eenvoudig middels een coloscopie. Als PEC niet bevalt of niet werkt, is de sonde makkelijk weer te verwijderen en groeit het gaatje binnen een dag weer dicht. Deze techniek kent daarnaast weinig complicaties.”

Dichter bij huis

Er is dus een scala aan sondes, voor heel uiteenlopende indicaties en verschillende patiënten. “Denk alleen al aan de veranderde anatomie bij bariatrische patiënten of na oncologische chirurgie”, vervolgt Gilissen. “De arts bespreekt met de patiënt de mogelijkheden en alternatieven. Creatief zijn met sondes, mooi om daarmee een passende oplossing voor bijna alle patiënten te kunnen aanbieden. Inmiddels weten verwijzers uit heel Zuid-Nederland en ook daarbuiten ons te vinden. Ik ben blij dat we zo veel mensen kunnen helpen, maar ook een beetje verbaasd dat ze van zo ver komen. Ook bij eventuele problemen met een sonde moeten mensen nu een eind reizen. Goede nazorg is zeker zo belangrijk als de technische kant van plaatsingen. Daarom hoop ik dat de expertise meer verspreid kan worden over het land, zodat mensen dichter bij huis terechtkunnen.”

Voor Duodopa-toediening via een PEG-J-sonde werkt Gilissen nauw samen met neurologen. Jarenlang was het gebruikelijk om via een neussonde eerst een paar dagen de medicatie in te stellen en te testen. Als alles goed ging, werd de PEG-J-sonde geplaatst. Maar in de praktijk kregen vrijwel alle patiënten uiteindelijk de PEG-J-sonde. Gilissen vroeg zich daarom af wat het nut was van de neussonde. “Als je die stap overslaat, bespaart dat ongemak voor de patiënt, tijd en kosten. Daarom zijn we in overleg met de neurologen meteen de PEG-J gaan plaatsen bij deze patiënten. Daar zijn we heel tevreden over. Het plaatsen van een neussonde gebeurt vaak uit gewoonte, maar is niet in het belang van de patiënt en kost veel meer geld.”

Vanwege de frequente problemen met binnensondes van PEG-J worden steeds vaker de directe PEJ’s toegepast.

Complicaties en nazorg

Sondeplaatsing blijft risicovol, net als een operatie. Beoordeling van de patiënt en bespreken van complicaties zijn essentieel. Het grootste probleem is wondinfectie, dat optreedt bij 10 tot 25% van de patiënten. Gilissen: “Daarom staat in de nieuwe richtlijn dat profylactisch altijd een antibioticum nodig is. Wij gebruiken zelf een lokale behandeling met een antibiocumgaas dat drie dagen blijft zitten. Vermoedelijk speelt ook een chemische ontsteking ten gevolge van maagdarmsappen een rol. Mijn wens is om landelijk onderzoek te doen naar de meest efficiënte preventieve methode. Maar daar zijn veel patiënten en inclusietijd voor nodig.”

Andere complicaties zijn bloedingen, peritonitis door inwendige lekkage, en in bepaalde groepen mortaliteit. Deze complicaties komen bij circa 1% van de patiënten voor. Op de lange termijn kunnen zich huidproblemen voordoen. “De meeste problemen zijn goed te behandelen, maar het gaat om kwetsbare patiënten dus je moet er altijd alert op zijn en zo nodig snel actie ondernemen”, aldus Gilissen.

Ook de nazorg is een belangrijk aspect. Bij zowel zorgverleners als patiënten en mantelzorgers leven daarover veel vragen. Gilissen ontwikkelt daarom momenteel, samen met dr. Linda Wanders, aios MDL uit Amsterdam, een PEG-app voor de mobiele telefoon. “Die bevat veel praktische informatie, antwoorden op vragen en tips. De app is inhoudelijk klaar en we hopen dat die in de loop van dit jaar functioneel wordt.”

Nieuwe richtlijn

De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) heeft het initiatief genomen voor een nieuwe, modulaire richtlijn over gastrostomieplaatsingen. Deze richtlijn Enterale Toegang is bijna klaar en gaat vooral over PEG- en de radiologische PRG-sondes. De richtlijn had een lange aanloop, vertelt Gilissen. “Dat komt omdat het verschillende patiëntengroepen betreft, zoals mensen na een herseninfarct, oncologische patiënten, patiënten met neuromusculaire aandoeningen (NMA) en Parkinsonpatiënten. Daardoor zijn er veel beroepsgroepen bij betrokken.” De richtlijn komt naar verwachting deze zomer uit.

Prevalentie van leververvetting door metabole disfunctie bij volwassenen met overgewicht of obesitas

aug 2022 | Hepatologie

Lees meer over Prevalentie van leververvetting door metabole disfunctie bij volwassenen met overgewicht of obesitas

Trilapparaatje helpt tegen nachtelijke refluxklachten

aug 2022

Lees meer over Trilapparaatje helpt tegen nachtelijke refluxklachten

De impact van coloscopie op de werkproductiviteit

aug 2022 | Endoscopie

Lees meer over De impact van coloscopie op de werkproductiviteit

Adjuvant sorafenib na RFA verbetert prognose van HCC-patiënten

aug 2022 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Adjuvant sorafenib na RFA verbetert prognose van HCC-patiënten

Risico op psoriasis na behandeling met een TNF-α-remmer

jul 2022 | IBD, Psoriasis, RA

Lees meer over Risico op psoriasis na behandeling met een TNF-α-remmer

Kinderen met (actieve) IBD hebben toegenomen risico op VTE

jul 2022 | IBD, Kinderen

Lees meer over Kinderen met (actieve) IBD hebben toegenomen risico op VTE

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

7 sep 2022 om 20:30 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

20 apr 2022 om 20:30

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

25 mrt 2022 | IBD

Lees meer over Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Make it happen: Someday starts today

28 jun 2021 om 20:00 | IBD

Lees meer over Make it happen: Someday starts today

De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

13 apr 2021 om 19:30 | IBD

Lees meer over De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

24 mrt 2021 | Maag-darm-leveroncologie, Ouderen

Lees meer over Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

Darmgezondheid bij jong en oud

24 mrt 2021 | Maag-darm-leveroncologie, Ouderen

Lees meer over Darmgezondheid bij jong en oud

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

UEG in ORANJE 2022

zondag 9 okt 2022 van 18:00 tot 21:45

Lees meer over UEG in ORANJE 2022

Lange tijd tot diagnose bij eosinofiele oesofagitis

Lees meer
Lees meer over Lange tijd tot diagnose bij eosinofiele oesofagitis

Langwerkende GLP-1R/GLP-2R-agonist veilig en effectief

Lees meer
Lees meer over Langwerkende GLP-1R/GLP-2R-agonist veilig en effectief

Geen voordeel intensiveren chemotherapie bij gemetastaseerd CRC

Lees meer
Lees meer over Geen voordeel intensiveren chemotherapie bij gemetastaseerd CRC

Toevoegen panitumumab verbetert overleving bij linkszijdig RAS-wildtype mCRC

Lees meer
Lees meer over Toevoegen panitumumab verbetert overleving bij linkszijdig RAS-wildtype mCRC

Vroege-fasestudie bij dMMR-rectumcarcinoom toont indrukwekkende respons

Lees meer
Lees meer over Vroege-fasestudie bij dMMR-rectumcarcinoom toont indrukwekkende respons

ctDNA succesvolle biomarker voor adjuvante therapie bij coloncarcinoom

Lees meer
Lees meer over ctDNA succesvolle biomarker voor adjuvante therapie bij coloncarcinoom

Praktijkonderzoek wijst op laag risico oesofaguscarcinoom na endoscopische eradicatie barrettoesofagus

Lees meer
Lees meer over Praktijkonderzoek wijst op laag risico oesofaguscarcinoom na endoscopische eradicatie barrettoesofagus

Gastrojejunostomie werkt beter dan stent bij blokkade maag-darmdoorgang

Lees meer
Lees meer over Gastrojejunostomie werkt beter dan stent bij blokkade maag-darmdoorgang

Onderhoudsbehandeling mirikizumab bij IBD effectief

Lees meer
Lees meer over Onderhoudsbehandeling mirikizumab bij IBD effectief

Podcast pancreascarcinoom

dec 2021

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

okt 2019

Lees meer over Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

MedNet Dermatologie nr 1-2022

jul 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie nr 1-2022