Afgelopen september is de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van jicht in de 2e lijn’ gepubliceerd, de herziene versie van de richtlijn jicht uit 2013. Dr. Tim Jansen, reumatoloog bij VieCuri en voorzitter van de jichtwerkgroep van de NVR, nam deel aan de werkgroep voor de richtlijn. Hij vertelt over de aanpassingen en ontwikkelingen.
Er zijn de afgelopen jaren verschillende ontwikkelingen geweest die herziening van de richtlijn wenselijk maakten, zegt Jansen. “Er waren bijvoorbeeld nieuwe middelen, waarvan sommige het wel en andere het uiteindelijk niet hebben gehaald. Er gebeurt best veel wat betreft jicht, maar niet alles zorgt meteen voor grote veranderingen in de alledaagse praktijk. Dat komt mede doordat jicht bij verschillende disciplines wordt gezien en behandeld. Dat leidt ertoe dat niet alle jichtpatiënten goed worden gediagnosticeerd en behandeld. Dan blijft het bijvoorbeeld bij allopurinol-monotherapie, wat niet altijd voldoende is.”
Colchicine
De richtlijn is samen met cardiologen opgesteld, die actief input hebben geleverd met onder andere de nieuwste data over colchicine. Dat middel is bij jichtaanvallen vriendelijker dan NSAID’s, zoals diclofenac, vanwege risicoverlaging op een hartinfarct. “In de richtlijn gaat het nu meer over de gunstige rol van colchicine en minder over de toxische”, vertelt Jansen. “Ook prednison kan het goed doen. Het komt erop neer dat jicht feitelijk 2 aandoeningen zijn die beide aandacht behoeven: aan de ene kant een stofwisselingsprobleem van urinezuur, aan de andere kant een geactiveerd inflammasoom met ontstekingen. Er zijn niet alleen ontstekingen in gewrichten, maar ook cardiovasculaire incidenten. Beide aspecten verdienen volop aandacht van de behandelaar. Dat komt ook in de richtlijn tot uiting. Over diagnostiek en behandeling is nu een overzichtelijke infographic gemaakt. Daarin staan alle relevante aspecten samengevat. Dat laat zien wat je als behandelaar moet weten.”
Duidelijkere target
Het doel van behandeling van jicht is altijd geweest om te zorgen dat de patiënt zo weinig mogelijk aanvallen heeft. En omdat iemand met jicht 30% meer risico heeft op hart- en vaatziekten, waaronder hart- en herseninfarcten, is het doel anderzijds om dat risico te verminderen. “Voor de meeste patiënten is in eerste instantie het verminderen van het aantal aanvallen het belangrijkst”, weet Jansen. “Als zij alleen daarvoor worden behandeld, kunnen zij een verhoogd risico houden op bijvoorbeeld een herseninfarct. In de richtlijn hebben we daarom duidelijker beschreven wat de target moet zijn. Het verlagen van urinezuur is cruciaal. Bij ernstige en complexe jicht gaat het om een spiegel onder 0,30 mM. Bij minder complexe jicht volstaat 0,36 mM, zoals Amerikaanse behandelaars hebben gesteld in hun richtlijn. In Nederland blijven we dicht bij de EULAR-richtlijn, die een soort compromis is tussen deze twee grenswaarden.”
‘Op achterstand’
In de vernieuwde richtlijn is meer aandacht gekomen voor leefstijl en het belang van bewegen en afvallen. Ook purinearme voeding staat nu centraler in de behandeling. Jansen: “We vinden preventie belangrijker dan behandeling. Als jicht eenmaal optreedt, is het belangrijk om vlot en goed de diagnose te stellen. Bij een acute aanval is het cruciaal om met een punctie urinezuurkristallen in gewrichten aan te tonen. Het advies zal dan veelal levenslange behandeling zijn. In Nederland wordt onderzocht hoe effectief behandelaars daarop moeten aansturen. Dat onderzoek vergelijkt treat-to-target, T2T, met treat-to-symptoms, T2S. De studie is recent afgesloten en wordt momenteel geanalyseerd.”
Reumatologen zijn meer gericht op T2T, en huisartsen vaak meer op T2S. Lastig is dat de patiënt daar vaak tussen zit, verklaart Jansen. “Reumatologen zien daardoor nogal eens patiënten die matig worden behandeld. Die staan al ‘op 5-0 achterstand’ als zij bij de reumatoloog komen. Er zijn krachtige medicamenten nodig om dat weer recht te trekken. Er zijn op dat gebied enkele nieuwe ontwikkelingen. Bijvoorbeeld met uricosurica, die ervoor zorgen dat urinezuur extra wordt uitgeplast. Er worden ook inflammasoomremmers ontwikkeld, die een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben dan prednison of colchicine. Deze middelen komen waarschijnlijk de komende jaren beschikbaar, met name tegen jichtaanvallen. Ze zijn nu nog geen onderdeel van de richtlijn.”
Toekomst
Als belangrijkste punt in de vernieuwde richtlijn noemt Jansen de grotere nadruk op colchicine als alternatief voor de NSAID’s, die de nierfunctie potentieel verslechteren en het cardiovasculaire risico verhogen. “Enkele jaren geleden vonden we colchicine nog tamelijk toxisch, met een smalle therapeutische breedte. Die toxiciteit is er nog steeds, met name bij mensen met verminderde nierfunctie. De toekomstige inflammasoomremmers werken nog iets fraaier dan colchicine, met een gunstiger bijwerkingenprofiel. Daar ligt denk ik de toekomst van jichtbehandeling. Doordat de richtlijn modulair is opgezet, kan de toepassing van nieuwe middelen er snel in worden verwerkt.”
De richtlijn eindigt met een hoofdstuk over kennislacunes. Een van de belangrijkste daarvan betreft volgens Jansen het precieze moment voor inzet van uricosurica. Daarvoor is in de literatuur weinig evidence te vinden. “Voor de plek van uricosurica moet meer bewijs geleverd worden. Daarnaast is het effect van chronisch gebruik van inflammasoomremmers op de klinische presentatie van jichtpatiënten nog onvoldoende bekend. Waarschijnlijk gaan mensen minder aanvallen krijgen en gaan we een ander soort jichtpatiënten zien, namelijk meer mensen met topheuze stapelingen. Dus als die inflammasoomremmers er zijn, zal de klinische praktijk wel gaan veranderen. De vraag wordt dan welke serumtarget optimaal is. Misschien hoeft die niet meer zo laag te zijn, want steeds maar alle pillen slikken is geen sinecure voor de patiënt. Er zullen waarschijnlijk nieuwe targets in beeld komen.”
Wat ook speelt is het verschil met de VS. Daar werkt een firma aan een dure urinezuurverlager per infuus. Jansen heeft goede hoop dat er vanuit de Aziatische hoek nieuwe uricosurica zullen komen. “Die kunnen ons gaan helpen in het bereiken van lagere serumuraatwaarden.”
Tijdgebrek
De richtlijnwerkgroep was multidisciplinair, met vertegenwoordigers vanuit de reumatologie, ziekenhuisapothekers, cardiologie, verpleegkundig specialisten en patiënten. Jansen vindt het jammer dat er geen internisten zijn aangehaakt. “Wellicht komt dat door tijdgebrek. Het lijkt erop dat steeds minder mensen naast hun werk tijd hebben voor andere dingen. Maar de nieuwe richtlijn wordt nu gedragen door de reumatologie en de cardiologie in Nederland. Dat is prettig.”
Bij wie toch multidisciplinair?
Is het nodig om jicht multidisciplinair te behandelen? “Soms wel, met name bij patiënten met heel matige nierfunctie en/of open voeten door tophi”, aldus Jansen. “Maar over het algemeen hoeft een tijdig behandelde jicht niet multidisciplinair te worden gezien. Bij lage nierfunctie gaat het feitelijk om nefrologische patiënten. Zij gaan op den duur dialyseren, waarbij het urinezuur niet altijd effectief uit het bloed wordt gefiltreerd. Dan is een uraatverlager nodig en purine-arme voeding.” Ook open defecten door tophi verdienen regelmatig gespecialiseerde wondzorg. Maar meer overleg met andere disciplines is veelal niet nodig, stelt Jansen. “Patiënten met cardiovasculaire problemen zijn al onder behandeling van een cardioloog. Als reumatoloog moet je ervoor zorgen dat je de targets wat betreft urinezuur behaalt met medicatie. Bij een deel van de patiënten speelt overmatig alcoholgebruik en psychische problematiek, en alcohol verhoogt het urinezuurprobleem. Dan is het nog belangrijker om het urinezuur te verlagen. Daarna kan een diëtist verder met een purinearm dieet.”