Vroeg opsporen van afwijkingen in de lever door de huisarts

Metabole-disfunctie geAssocieerde Steatotische leverziekte (MASLD) komt vaker voor dan veel huisartsen denken. Maar hoe spoor je afwijkingen in de lever op en wanneer moet je doorsturen naar de tweede lijn? W. (Willy) Theel, MSc en promovendus bij de afdeling Maag-, darm- en leverziekten van het Erasmus MC, geeft uitleg.   

Prevalentie

De wereldwijde prevalentie van MASLD neemt toe: van 25% in 2016 naar 30% in 2019.¹ Toch zijn niet alle artsen zich bewust van de hoogte van dit getal. Vooral huisartsen en cardiologen onderschatten het probleem, blijkt uit een vragenlijstonderzoek onder zorgmedewerkers werkzaam binnen 7 verschillende medische disciplines.¹ Ongeveer 3 op de 4 huisartsen en cardiologen schatten de prevalentie te laag in, waar dit bij MDL-artsen 43% was. Theel is aan de ene kant verbaasd over deze resultaten. “In mijn werk met voornamelijk patiënten met obesitas heb ik vaak meegemaakt dat zij bij mij kwamen en diabetes type 2 (DM2) bleken te hebben, terwijl ze daar nooit eerder op waren getest. Het is goed om bij patiënten met obesitas altijd te denken aan mogelijke comorbiditeit: niet alleen DM2, maar ook leververvetting, hypertensie, dislipidemie en slaapapneu.” Anderzijds begrijpt hij het ook. “Leververvetting geeft geen symptomen en als een patiënt geen klachten heeft, weet een huisarts niet dat er mogelijk iets aan de hand is. En daarnaast snap ik het ook als huisartsen zeggen dat ze niet overal op kunnen screenen.”
MASLD, voorheen bekend als niet-alcoholische leververvetting, is gedefinieerd als de aanwezigheid van leververvetting bij beeldvormend of histopathologisch onderzoek, in combinatie met de aanwezigheid van minimaal 1 van de volgende 5 cardiometabole criteria: een BMI >25 of een vergrote buikomtrek; een verstoorde glucosetolerantie; hypertensie; hypertriglyceridemie; een lage HDL-cholesterolwaarde in plasma of gebruik van cholesterolverlagende medicatie.² Als eenvoudige leververvetting (steatose) verergert, kan deze in oplopende volgorde van ernst overgaan in steatohepatitis (Metabole-disfunctie geAssoceerde Steatohepatitis, MASH), fibrose, cirrose en hepatocellulair carcinoom. Hoewel het stadium van eenvoudige leververvetting geen symptomen geeft, is het wel degelijk belangrijk om de neerwaartse spiraal naar meer ernstige pathologie te doorbreken. Theel legt uit: “Ongeveer een derde van de algemene populatie heeft leververvetting, daarvan krijgt ongeveer een derde MASH en fibrose. Als het ziekteproces dan niet wordt stopgezet, ontstaat er cirrose, waarbij de schade onomkeerbaar is. Daarom is het belangrijk om afwijkingen in de lever vroeg op te sporen.”

Screening op fibrose

Maar screening op leververvetting kan alleen plaatsvinden met beeldvormend onderzoek en de uitkomst is bovendien niet voorspellend voor gezondheidsproblemen in de toekomst, terwijl de aanwezigheid van fibrose dat wel is. Daarom pleit Theel voor screening in de huisartsenpraktijk op fibrose, bij patiënten met een verhoogde kans hierop. Het gaat grofweg om 2 groepen patiënten. Patiënten met één of meerdere van de eerder genoemde cardiometabole criteria. Of patiënten bij wie leververvetting is vastgesteld op basis van een echo van het abdomen. “Meestal zijn dat toevalsbevindingen, bijvoorbeeld bij patiënten met galstenen of een blindedarmontsteking. Met bloedtesten en enkele aanvullende gegevens kunnen huisartsen een idee krijgen van het risico op fibrose bij deze 2 groepen patiënten. Dat kan ook in het kader van CVRM gebeuren. Het is een gemakkelijke stap die weinig tijd kost, amper belastend is voor patiënten en ook nog eens kosteneffectief is.”
Voor de berekening van het risico op fibrose zijn verschillende algoritmes beschikbaar. De meest bekende hiervan is de FIB4-score. “Dit algoritme is oorspronkelijk ontwikkeld voor patiënten met hepatitis C. Verder is een uitgangspunt dat oudere mensen automatisch een hoger risico hebben op fibrose, wat niet altijd klopt. Er zijn daarom andere algoritmes ontwikkeld, die beter presteren dan de FIB4-score als het gaat om de voorspellende waarde voor de aanwezigheid van fibrose. Zoals de MAF5-score (Metabolic dysfunction Associated Fibrosis5). Deze is gebaseerd op de 5 punten: aanwezigheid van DM2, buikomvang, BMI, de AST-waarde en het aantal trombocyten. Huisartsen kunnen de waarden bij hun patiënten vrij invullen op de website maf5.com. De uitslag komt direct in de vorm van een getal dat het risico op fibrose aangeeft: onder de 0 voor een laag risico, tussen de 0 en 1 voor een gemiddeld risico en boven de 1 voor een hoog risico. Naast deze volledige versie is er ook een versimpelde MAF5-score, mocht de buikomvang van de patiënt niet bekend zijn.”

Verwijzen

Huisartsen kunnen bij patiënten met een gemiddeld of hoog risico op fibrose overleggen met een arts of physician assistant van een MDL- of MASH-poli, bijvoorbeeld via een meekijkconsult. Direct verwijzen kan ook. Op de poli vindt vervolgens een uitgebreid onderzoek plaats. “We maken bij deze patiënten een echo van het abdomen. Op basis hiervan kunnen we zeggen of er wel of niet sprake is van leververvetting, zonder een indicatie van de ernst ervan. Ook geeft de echo geen informatie over de mate van fibrose. Daarom voeren we tegenwoordig ook altijd een transiënte elastografie uit, met de fibroscan. Dit geeft zowel een beeld van de ernst van de leververvetting als van de mate van fibrose. Een derde onderdeel van het onderzoek is een uitgebreide bloedbepaling.” De combinatie van echografie, fibroscan en bloedtests is een goed alternatief voor een leverbiopt, nog altijd de gouden standaard. “De resultaten geven bijna net zo veel zekerheid over de aanwezigheid van leververvetting en – nog belangrijker – fibrose. Ook zijn ze minder invasief”, aldus Theel. “Als laatste deel van het onderzoek voeren we een gesprek met de patiënt, waarbij we holistisch kijken naar waar het probleem ligt en welke uitdagingen de patiënt heeft om gezonder te worden.”
Behandeling van MASLD is vooral gericht op de cardiometabole aandoeningen. Huisartsen kunnen deze zorg voor veel patiënten zelf uitvoeren. Theel: ‘Bij een effectieve aanpak van DM2 en obesitas zien we vaak gunstige veranderingen in de mate van leververvetting of fibrose. En bij patiënten die op een MDL- of MASH-poli komen, zijn leefstijlinterventies ook een belangrijke component van de behandeling.”

Motivatie voor leefstijlverandering

Theel spreekt uit ervaring dat een screening op leververvetting of fibrose in de tweede lijn patiënten kan motiveren bij het doorvoeren van een leefstijlverandering. “De fibroscan geeft een heel duidelijk signaal aan patiënten: er is meetbare schade. Als ik tegen een patiënt zeg: ‘U bent te zwaar’, dan reageert iemand vaak met: ‘Ja, dat weet ik.’ Maar als ik zeg: ‘Uw lever is vervet en heeft littekens, kijk maar naar de fibroscan’, dan krijgen ze een shock en zijn ze gemotiveerder om hun leefstijl aan te passen. Een follow-up is daarvoor ook nuttig. Sommige patiënten kijken daar echt naar uit, ze willen weten of de fibroscan er beter uitziet dan de keer ervoor. Een screening en monitoring van leververvetting en fibrose hebben dus echt een therapeutische werking.”

Referenties:

1. Driessen S, de Jong VD, van Son KC, et al. A global survey of health care workers’ awareness of non-alcoholic fatty liver disease: The AwareNASH survey. United European Gastroenterol J. 2023;11:654-62.
2. AASLD (2023). New MASLD Nomenclature.