Vooroplopers, dwarsliggers en andersdenkenden brengen de wetenschap en de nefrologiepraktijk vooruit. Daarom vertelt in deze rubriek steeds een arts over hoe zij iets anders doen dan anderen. In deze aflevering: klinisch geneticus Albertien van Eerde over het belang van genetische diagnostiek bij chronische nieraandoeningen.
Is er binnen Nederland een standaardwerkwijze voor dit onderdeel van de behandeling?
“Zeker. In 2018 zat ik in de werkgroep die de handreiking ‘Erfelijke nieraandoeningen en urinewegafwijkingen en nefrologische verwijsindicaties klinische genetica’ heeft opgesteld, in opdracht van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie.1 Daarin staat dat er verschillende momenten zijn waarop er aanleiding kan zijn voor het verrichten van de familieanamnese, het lichamelijk onderzoek en genetisch aanvullend onderzoek.”
Welke overwegingen geeft de richtlijn mee?
“Voor mij komt het neer op: denk eerder aan wie niet, dan wie wel. Oftewel: kies ervoor om het beargumenteerde niet te doen en het in alle andere gevallen wel te overwegen. Om een voorbeeld te geven: bij een 80-jarige die al jaren diabetes mellitus en andere comorbiditeit heeft en die nu een nierfunctiestoornis krijgt, is het waarschijnlijk niet nodig. Maar in veel gevallen is het juist wel aan te raden.”2
Heb je hier concrete voorbeelden van?
“Absoluut, want er zijn verschillende ‘aanvliegroutes’ en scenario’s denkbaar. Allereerst kan genetica uitsluitsel geven wanneer de diagnose nog niet bekend is. Het is bijvoorbeeld zinvol om genetische diagnostiek in te zetten bij nieuwe patiënten, jonge patiënten en bij patiënten over wie je twijfels hebt over de diagnose omdat de presentatie atypisch is of twijfelachtig. Een voorbeeld: autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD) kun je vaststellen op het klinische beeld, maar als iemand de eerste is in de familie dan kan een DNA-test het vermoeden bevestigen of wijzen op een andere vorm van cystenieren. In andere gevallen is de klinische diagnose al duidelijk.
Ook dan is een genetische diagnose vaak van meerwaarde, omdat je de patiënt beter kunt adviseren. Bijvoorbeeld bij ingrijpende behandelbeslissingen zoals een familietransplantatie. Wil de man zijn nier doneren aan zijn vrouw, of, als blijkt dat het om een erfelijke aandoening gaat, die nier liever bewaren voor het nageslacht? Daarover gesproken: ook kan de patiënt nadenken over een (toekomstige) kinderwens en de mogelijkheden rond prenatale of pre-implantatie genetische diagnostiek. Daarnaast is het voor andere familieleden van belang om te weten of een aandoening erfelijk is. Zeker als er een kinderwens speelt of als een eindstadium nierfalen is te vertragen door op tijd te beginnen met behandelen.
Eigenlijk is mijn advies: bouw in de work-up naar diagnose het overwegen van genetische diagnostiek standaard in. Ook kun je het bij langdurig bekende patiënten alsnog inzetten. Denk aan patiënten bij wie je twijfels hebt over de diagnose, bij wie je het ziektebeeld niet helemaal begrijpt, bij wie er meer patiënten in de familie zijn, of als er sprake is van consanguine ouders.”
Welke voordelen heeft jullie aanpak voor patiënten en zorgprofessionals?
“Een veelgehoord argument van nefrologen om geen genetische diagnostiek in te zetten, is dat de uitkomst het behandelbeleid niet zal veranderen. Maar voor de patiënt, en diens familieleden, is duidelijkheid over een erfelijke ziekte van enorm belang. Voor de levensvragen die ik net al benoemde, maar ook om de waarom-ik-vraag te kunnen beantwoorden. Een genetische diagnose geeft verder meer duidelijkheid over de prognose. Bovendien zijn er niet steeds nieuwe tests nodig of een invasief nierbiopt. Tot slot krijgt iemand informatie over de herhalingskans en zijn er soms opties om die te voorkomen bij het nageslacht.
Ook voor de arts biedt het voordelen om naast een klinische diagnose zekerheid te hebben over de moleculaire oorzaak. Je kunt een betere keuze maken voor een specifieke of aspecifieke behandeling. Bovendien kun je een behandeling stoppen die niet werkt, zoals een hoge dosering steroïden. Veder kan de diagnose uitwijzen dat er ook andere orgaanbetrokkenheid kan optreden, en dat iemand ook bij een andere specialist gezien moet worden.
Tot slot hebben we door genetische diagnostiek veel diagnostische samples en DNA-sequencinggegevens opgeslagen. Die nemen we – uiteraard na toestemming van de patiënt – op in de biodatabank GeNepher. Dankzij deze infrastructuur faciliteren we op nationaal niveau een waardevolle bron voor wetenschappelijk onderzoek.”
Nefrologen kunnen zelf genetische diagnostiek aanvragen. Wat is dan rol van de klinisch geneticus?
“Alle academische centra beschikken over een afdeling klinische genetica en leveren zorg voor perifere ziekenhuizen. In de eerste plaats zien we mensen voor een diagnostisch traject. Daarbij proberen we de hoeveelheid onbedoelde en nevenbevindingen beperkt te houden. Maar minstens zo belangrijk is om de uitslag te duiden en in gesprek te gaan over wat de aanleg voor iemand betekent. We geven veel voorlichting en advies aan mensen die mogelijk een erfelijke ziekte hebben of een erfelijke aanleg in de familie. Verder verzorgen expertisecentra als het onze het opstellen van beleid en het begeleiden van complexe casus.”
Wat doen jullie anders?
“Niet zozeer anders, maar als een nefroloog zelf DNA-onderzoek aanvraagt, zitten daar wel een aantal mitsen en maren aan. Je moet snappen waar genetica over gaat, welke diagnostiek je aanvraagt en de verantwoordelijkheid nemen voor de uitslag. In sommige gevallen kan de nefroloog zelf de uitslag afhandelen, maar in veel andere gevallen is het verstandig om de patiënt te bespreken in een multidisciplinair overleg of te verwijzen naar een afdeling klinische genetica. Dat laatste is vooral van belang bij een afwijkende DNA-uitslag of bij een negatieve uitslag in een verdachte casus.
In de in april verschenen richtlijn ‘Leidraad aanvragen genetische diagnostiek in de kiembaan’ hebben we een stroomschema gemaakt voor het mainstreamen, het aanvragen van genetisch onderzoek door niet-genetici.3 Hierin staat handig aangegeven wanneer je zelf diagnostiek kunt inzetten, wanneer je een patiënt in een mdo bespreekt en wanneer verwijzing naar een afdeling klinische genetica is aan te raden.”
Zou u andere centra aanraden om deze werkwijze over te nemen?
“Absoluut. Er wordt nog weleens gedacht dat genetische diagnostiek duur is. En toegegeven, het is niet goedkoop. Maar het gaat niet om chronische zorg, en de implicaties ervan zijn groot. Er zijn enkele kosten-batenanalyses die gunstig uitvallen, en die kijken alleen naar directe behandel- en diagnostiekconsequenties voor de patiënt. Maar je kunt ook voorkomen dat de patiënt of familieleden een ziekte doorgeven. Dat profijt voor de patiënt is niet uit te rekenen, maar wel van belang te erkennen. Daarom wil ik alle nefrologen uitnodigen om, met de duidelijke voordelen van genetische diagnostiek, goede zorg te leveren voor hun patiënten met een chronische nierziekte.”
Referenties:
- Handreiking erfelijke nieraandoeningen en urinewegafwijkingen en nefrologische verwijsindicaties klinische genetica. Nederlandse Federatie voor Nefrologie, 2018.
- Knoers NVAM, Eerde AM van. The Role of Genetic Testing in Adult CKD. J Am Soc Nephrol. 2024;35:1107-18.
- Dommering C, Kriek M, VKGN. Leidraad aanvragen genetische kiembaandiagnostiek door niet-klinisch genetische zorgprofessionals. 2024.