De AFIRE-studie uit Japan toont dat rivaroxaban monotherapie non-inferieur is aan rivaroxaban plus antiplaatjestherapie wat betreft het risico op cardiovasculaire events en all-cause mortaliteit en superieur wat betreft het risico op majeure bloedingen bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) en stabiel coronarialijden. De studie werd voortijdig gestopt.
De selectie van de meest effectieve antitrombotische behandeling voor AF-patiënten met coronarialijden vormt een uitdaging. Voor de mogelijkheid om het antitrombotisch regime te verlagen bij AF-patiënten gedurende het eerste jaar na een percutane coronaire interventie (PCI), zijn in eerdere onderzoeken twee opties onderzocht:
• triple therapie, bestaande uit een oraal anticoagulans plus acetylsalicylzuur en een P2Y12-remmer, gedurende een zo kort mogelijke periode en
• een anticoagulans plus een P2Y12-remmer tot een jaar bij geselecteerde patiënten.
In de huidige richtlijnen wordt geadviseerd om een jaar na de PCI alleen een oraal anticoagulans te geven. Na een combinatietherapie gedurende een jaar en bij AF-patiënten met stabiel coronarialijden waarvoor geen interventie is vereist, adviseren de huidige richtlijnen monotherapie van een oraal anticoagulans. Deze aanpak moet echter nog worden onderbouwd door bewijs vanuit gerandomiseerde, gecontroleerde trials. Nog steeds wordt in deze setting een aanzienlijk aantal patiënten behandeld met combinatietherapie, wat duidt op een kloof tussen richtlijnen en klinische praktijk.
Voortijdig gestopt
In de multicenter, prospectieve, gerandomiseerde, open-label, parallel-groep AFIRE-studie is onderzocht of rivaroxaban monotherapie niet-inferieur is aan combinatietherapie van rivaroxaban plus antiplaatjestherapie bij AF-patiënten bij wie sprake is van stabiel coronarialijden meer dan een jaar na de revascularisatie en bij patiënten met angiografisch bevestigde coronarialijden waarvoor geen revascularisatie nodig is.
Vanwege een hoger risico op all-cause mortaliteit in de combinatietherapiegroep adviseerde de onafhankelijke commissie voor gegevens- en veiligheidscontrole om de studie voortijdig te stoppen. Op dat moment was de mediane behandelduur 23,0 maanden en de mediane follow-upperiode 24,1 maanden.
Primaire eindpunten
Het primaire eindpunt voor werkzaamheid was een samenstelling van beroerten, systemische embolieën, hartinfarcten, onstabiele angina, waarvoor een revascularisatie was vereist, en all-cause mortaliteit. De Kaplan-Meier-schattingen voor het optreden daarvan was 5,75% per patiëntjaar in de combinatietherapiegroep en 4,14% per patiëntjaar in de monotherapiegroep (HR 0,72; p < 0,001 voor non-inferioriteit).
Het primaire veiligheidseindpunt was het optreden van majeure bloedingen, gedefinieerd volgens de criteria van de ISTH. De Kaplan-Meier-schattingen voor het optreden daarvan was 2,76% per patiëntjaar in de combinatietherapiegroep en 1,62% per patiëntjaar in de monotherapiegroep (HR 0,59; p = 0,01 voor superioriteit).
Yasuda S. AFIRE - Rivaroxaban monotherapy versus combination therapy in patients with atrial fibrillation and stable coronary artery disease. ESC 2019 meeting, Hot Line Session 3, Mon 2 Sep. 11:00 - 12:30.
Yasuda S, et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. New Engl J Med. Sept 2, 2019, DOI: 10.1056/NEJMoa1904143.