Casusbespreking: arthritis psoriatica met nagelafwijkingen

Delen via:

Arthritis psoriatica kan zich uiten op verschillende domeinen. Naast ontstekingen van de perifere of axiale gewrichten kunnen ook ontstekingen voorkomen in de vingers (dactylitis), peesaanhechtingen (enthesitis), huid en nagels (psoriasis). Dr. Hok Bing Thio, dermatoloog in het Erasmus MC, behandelt een casus van arthritis psoriatica waarbij klachten aan de nagels op de voorgrond staan.

Casusbeschrijving

De casus betreft een 51-jarige vrouw die is verwezen door een collega-dermatoloog in verband met nagelpsoriasis. Zij heeft met name last van distale onycholyse (nagelloslating) en pijnklachten als gevolg hiervan. Daarnaast heeft zij huidafwijkingen aan de uiteinden van de vingers en op de hielen. In het verleden heeft zij ook last gehad van gewrichtsklachten in de vingers en polsen. Op dit moment is dat rustig.

De uitingen van arthritis psoriatica bij de vrouw uit de casus: distale onchyolyse, huidafwijkingen aan de vingertoppen en op de hielen.

Naast de arthritis psoriatica heeft mevrouw last van hypothyreoïdie waarvoor zij levothyroxine gebruikt (125 mcg). Ook heeft zij een maagverkleining gehad. Tot slot heeft zij last van hooikoorts en allergische conjunctivitis. In de familie komen geen psoriasis of atopie voor.

Mevrouw beoordeelt haar klachten zelf als middelmatig ernstig (Numeric Rating Scale (NRS) van 6 op een schaal van 0-10). Zij werkt als coach voor jongeren met een verstandelijke beperking. In verband met de zichtbaarheid van de nagelafwijkingen wil zij graag een behandeling die de klachten wegneemt.

Welke behandelingen heeft de patiënte al gehad?

“Elders is mevrouw al behandeld met lokale therapie (mometason-zalf). Op het moment van verwijzing gebruikt zij calcipotriol/betamethason-schuim, koelzalf zonder rozenolie en zo nodig calcitriol bij kloven (onder occlusie, 1x/week). Tot op heden geeft de lokale behandeling helaas onvoldoende resultaat. Mevrouw wil geen gebruikmaken van lokale corticosteroïdinjecties. Mede op verzoek van mevrouw wordt zij verwezen naar een tertiair centrum voor systemische therapie.”

Wat is het onderliggende probleem bij nagelpsoriasis?

“Het onderliggende probleem bij (nagel)psoriasis is een immunologisch proces dat zich kenmerkt door een afwijkende respons van T-helper (Th)-cellen. Hierbij zijn niet alleen Th1-cellen betrokken, maar ook Th17- en Th22-cellen. Deze laatste 2 celtypen zijn pas aan het begin van de 21e eeuw ontdekt.1,2 Deze verschillende soorten T-cellen produceren onder andere de volgende cytokinen: TNF-α (Th1-cellen), IL-17 (Th17-cellen) en IL-22 (Th22-cellen). Onder invloed hiervan kan een ontstekingsreactie optreden in de huid, nagels en gewrichten.”3

Welke vorm van systemische therapie is geschikt voor deze patiënte?

“In verband met het onderliggende proces werd patiënte allereerst behandeld met immunosuppressieve therapie met methotrexaat (startdosering van 15 mg/week gedurende 3 maanden). Dit had onvoldoende effect.”

“Hierop volgend waren er verschillende mogelijkheden voor verdere behandeling. De eerste mogelijkheid is om de dosering methotrexaat te verhogen naar 25 mg/week. Omwille van de snelheid van het effect van behandeling is hier niet voor gekozen. Het zou voor patiënte minder motiverend zijn om na 3 maanden behandeling met methotrexaat zonder dat dit effect heeft voort te gaan op de ingeslagen weg.”

“Een alternatief is het gebruik van biologicals. Deze kunnen worden ingezet bij nagelpsoriasis in het geval er ten minste 3 nagels betrokken zijn en er ook sprake is van huidproblemen en een verminderde kwaliteit van leven.4 In dat geval bestaat de keuze uit TNF-α-remmers, IL-17-remmers en IL-23-remmers. Deze biologicals remmen de cytokinen die worden aangemaakt door de Th1-cellen (TNF-α) en Th17-cellen (IL-17) en de stimulatie van Th17-cellen door IL-23.

“Alle 3 soorten biologicals zijn in principe effectief voor nagelpsoriasis. Er is geen uitgesproken reden waarom men eerst het ene of juist het andere middel zou moeten proberen. In het geval van de huidige patiënte kozen we ervoor om direct het effectorcytokine IL-17 te blokkeren met een IL-17-remmer.”

“De behandeling met de IL-17-remmer bleek succesvol. Zowel de nagelpsoriasis als de huidafwijkingen kwamen tot rust. Patiënte is terugverwezen naar de verwijzende dermatoloog.”

Wat zijn mogelijke bijwerkingen van de gekozen therapie?

“IL-17 speelt een belangrijke rol bij de afweer tegen extracellulaire bacteriën, schimmels en gisten. Veelvoorkomende bijwerkingen van de medicatie zijn dan ook bovenste luchtweginfecties. Deze bijwerking geldt overigens ook voor TNF-α- en IL-23-remmers.5 In het geval van IL-17-remmers komt ook candida-infectie als bijwerking voor.”6

Zijn er andere factoren om rekening mee te houden?

“Genoemde patiënte heeft, naast de nagelpsoriasis, ook last van atopische klachten, namelijk hooikoorts en allergische conjunctivitis. Waar de nagelpsoriasis vooral gestuurd wordt door Th1- en Th17-cellen worden atopische reacties vooral gestuurd door Th2-cellen.

Als bij één patiënt zowel Th1-/Th17- als Th2-gemedieerde immuunziekten optreden kunnen deze een dempende werking op elkaar hebben. Een goede behandeling van de nagelpsoriasis, waarbij de Th1-/Th17-respons geremd wordt, kan er dan toe leiden dat de patiënt meer last krijgt van de atopische klachten. In het geval van deze patiënte was dit gelukkig niet het geval.”

Kernboodschappen

Bij nagelpsoriasis waarbij ten minste 3 nagels betrokken zijn kunnen goede effecten bereikt worden met biologicals zoals TNF-α-remmers, IL-17-remmers en IL-23-remmers.

Als je met behulp van biologicals de Th1-/Th17-respons onderdrukt, bestaat de kans dat Th2-gemedieerde aandoeningen zoals atopie meer opvlammen. Andersom geldt dit ook.

Veelvoorkomende bijwerkingen bij het gebruik van biologicals zijn bovenste luchtweginfecties. Bij IL-17-remmers kan als bijwerking eveneens candida-infectie optreden.

Referenties

  1. Annunziato F, Romagnani S. Arthritis Res Ther. 2009;11(6):257. Heterogeneity of human effector CD4+ T cells.
  2. Veldhoen M. The role of T helper subsets in autoimmunity and allergy Curr Opin Immunol. 2009;21(6):606-11.
  3. Kagami S, Rizzo HL, Lee JJ, Koguchi Y, Blauvelt A. Circulating Th17, Th22, and Th1 cells are increased in psoriasis. J Invest Dermatol. 2010;130(5):1373-83.
  4. Hadeler E, Mosca M, Hong J, Brownstone N, Bhutani T, Liao W. Nail psoriasis: a review of effective therapies and recommendations for management. Dermatol Ther (Heidelb). 2021;11(3):799-831.
  5. Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via www.farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd 28-okt-2022.
  6. Davidson L, Van den Reek JMPA, Bruno M, et al. Risk of candidiasis associated with interleukin-17 inhibitors: A real-world observational study of multiple independent sources. Lancet Reg Health Eur. 2021;13:100266.

Infecties bij kinderen behandeld met dupilumab voor constitutioneel eczeem

apr 2024 | Bacteriële infecties, Eczeem

Lees meer over Infecties bij kinderen behandeld met dupilumab voor constitutioneel eczeem

Ernst van huidlaesies bij psoriasis beïnvloedt arbeidsproductiviteit en zorgkosten

apr 2024 | Psoriasis

Lees meer over Ernst van huidlaesies bij psoriasis beïnvloedt arbeidsproductiviteit en zorgkosten

Wennen aan de Europese regels voor geneesmiddelenonderzoek

apr 2024

Lees meer over Wennen aan de Europese regels voor geneesmiddelenonderzoek

CRISPR-Cas9 in vivo genbewerking van KLKB1 bij erfelijk angio-oedeem

apr 2024

Lees meer over CRISPR-Cas9 in vivo genbewerking van KLKB1 bij erfelijk angio-oedeem

Focus op bijwerkingen immuuntherapie bij kanker

apr 2024 | Immuuntherapie

Lees meer over Focus op bijwerkingen immuuntherapie bij kanker

Doxycycline-PEP ter preventie van seksueel overdraagbare infecties bij vrouwen

apr 2024 | SOA, Venereologie

Lees meer over Doxycycline-PEP ter preventie van seksueel overdraagbare infecties bij vrouwen

Challenges in advanced Cutaneous T-cell Lymphoma (CTCL) – diagnosis and management

10 jun 2024 om 16:30 | Lymfoom

Lees meer over Challenges in advanced Cutaneous T-cell Lymphoma (CTCL) – diagnosis and management

Masterclass: Psoriatic Disease recente ontwikkelingen in de behandeling

22 mei 2024 om 20:00 | Artritis, Psoriasis

Lees meer over Masterclass: Psoriatic Disease recente ontwikkelingen in de behandeling

Hidradenitis Suppurativa (HS): recente ontwikkelingen in de behandeling

7 mrt 2024 | Huidinfecties

Lees meer over Hidradenitis Suppurativa (HS): recente ontwikkelingen in de behandeling

Van data naar doen! De systemische behandeling van atopisch eczeem en prurigo nodularis

2 feb 2024 | Eczeem, Vaccinatie

Lees meer over Van data naar doen! De systemische behandeling van atopisch eczeem en prurigo nodularis

Zeldzame aandoeningen binnen dermatologie

30 okt 2023 om 20:00

Lees meer over Zeldzame aandoeningen binnen dermatologie

Niet-melanoom huidkanker in de regio

31 aug 2023 | Dermato-oncologie, Radiotherapie

Lees meer over Niet-melanoom huidkanker in de regio

Zoveel meer dan alleen maar eczeem!

19 apr 2023 om 20:30 | Eczeem

Lees meer over Zoveel meer dan alleen maar eczeem!

Masterclass: innovatieve inzichten in de behandeling van Psoriatic Disease

2 nov 2022 | Arthritis psoriatica, Psoriasis

Lees meer over Masterclass: innovatieve inzichten in de behandeling van Psoriatic Disease

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Serious game Kijk verder dan de huid; casus 1

Lees meer over Serious game Kijk verder dan de huid; casus 1
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Teleurstellende uitkomsten doxyPEP en vaccin tegen gonorroe

mrt 2024 | Bacteriële infecties, SOA, Venereologie

Lees meer over Teleurstellende uitkomsten doxyPEP en vaccin tegen gonorroe

Zo veilig zijn COVID-vaccins bij gebruik immuunsuppressiva

nov 2023 | Arthritis psoriatica, Spondyloartritis, Vaccinatie

Lees meer over Zo veilig zijn COVID-vaccins bij gebruik immuunsuppressiva

Eerder, vaker en langer remissie met anifrolumab bij SLE

nov 2023 | SLE

Lees meer over Eerder, vaker en langer remissie met anifrolumab bij SLE

Positieve resultaten voor neoadjuvant cemiplimab bij cutaan plaveiselcelcarcinoom

okt 2023 | Chirurgie, Dermato-oncologie, Immuuntherapie

Lees meer over Positieve resultaten voor neoadjuvant cemiplimab bij cutaan plaveiselcelcarcinoom

Paradigmaverschuiving op komst bij alopecia areata?

okt 2023

Lees meer over Paradigmaverschuiving op komst bij alopecia areata?

Zo beïnvloedt comorbiditeit de behandeling voor vitiligo

okt 2023 | Eczeem, Psoriasis

Lees meer over Zo beïnvloedt comorbiditeit de behandeling voor vitiligo

Drug survival bij alle IL-17- en IL-23-remmers hoog, maar één middel springt eruit

okt 2023 | Psoriasis

Lees meer over Drug survival bij alle IL-17- en IL-23-remmers hoog, maar één middel springt eruit

Wat een opluchting: binnen 2 weken verlost van jeuk

okt 2023 | Eczeem

Lees meer over Wat een opluchting: binnen 2 weken verlost van jeuk

Hoe herkent u kanker in de donkere huid?

okt 2023 | Actinische keratose, Dermato-oncologie

Lees meer over Hoe herkent u kanker in de donkere huid?

Podcastserie Psoriasis

nov 2023 | Arthritis psoriatica, Diabetes, Psoriasis

Lees meer over Podcastserie Psoriasis

Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

nov 2022 | Psoriasis

Lees meer over Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

Conventioneel systemische therapie; is dat nog nodig?

okt 2022 | Psoriasis

Lees meer over Conventioneel systemische therapie; is dat nog nodig?

Psoriasis - Why is real world evidence data important?

nov 2020 | Psoriasis

Lees meer over Psoriasis - Why is real world evidence data important?

The ambition in the treatment of psoriasis

okt 2019 | Psoriasis

Lees meer over The ambition in the treatment of psoriasis

MedNet Dermatologie 2024-02

apr 2024

Lees meer over MedNet Dermatologie 2024-02

MedNet Dermatologie 2024-01

mrt 2024

Lees meer over MedNet Dermatologie 2024-01

MedNet Dermatologie 2023-04

dec 2023

Lees meer over MedNet Dermatologie 2023-04

MedNet Dermatologie 2023-02

jun 2023

Lees meer over MedNet Dermatologie 2023-02

MedNet Dermatologie 2023-01

apr 2023

Lees meer over MedNet Dermatologie 2023-01

MedNet Dermatologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-04

MedNet Dermatologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-03

MedNet Dermatologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-02

MedNet Dermatologie 2022-01

apr 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-01