Casusbespreking: arthritis psoriatica met nagelafwijkingen

Delen via:

Arthritis psoriatica kan zich uiten op verschillende domeinen. Naast ontstekingen van de perifere of axiale gewrichten kunnen ook ontstekingen voorkomen in de vingers (dactylitis), peesaanhechtingen (enthesitis), huid en nagels (psoriasis). Dr. Hok Bing Thio, dermatoloog in het Erasmus MC, behandelt een casus van arthritis psoriatica waarbij klachten aan de nagels op de voorgrond staan.

Casusbeschrijving

De casus betreft een 51-jarige vrouw die is verwezen door een collega-dermatoloog in verband met nagelpsoriasis. Zij heeft met name last van distale onycholyse (nagelloslating) en pijnklachten als gevolg hiervan. Daarnaast heeft zij huidafwijkingen aan de uiteinden van de vingers en op de hielen. In het verleden heeft zij ook last gehad van gewrichtsklachten in de vingers en polsen. Op dit moment is dat rustig.

De uitingen van arthritis psoriatica bij de vrouw uit de casus: distale onchyolyse, huidafwijkingen aan de vingertoppen en op de hielen.

Naast de arthritis psoriatica heeft mevrouw last van hypothyreoïdie waarvoor zij levothyroxine gebruikt (125 mcg). Ook heeft zij een maagverkleining gehad. Tot slot heeft zij last van hooikoorts en allergische conjunctivitis. In de familie komen geen psoriasis of atopie voor.

Mevrouw beoordeelt haar klachten zelf als middelmatig ernstig (Numeric Rating Scale (NRS) van 6 op een schaal van 0-10). Zij werkt als coach voor jongeren met een verstandelijke beperking. In verband met de zichtbaarheid van de nagelafwijkingen wil zij graag een behandeling die de klachten wegneemt.

Welke behandelingen heeft de patiënte al gehad?

“Elders is mevrouw al behandeld met lokale therapie (mometason-zalf). Op het moment van verwijzing gebruikt zij calcipotriol/betamethason-schuim, koelzalf zonder rozenolie en zo nodig calcitriol bij kloven (onder occlusie, 1x/week). Tot op heden geeft de lokale behandeling helaas onvoldoende resultaat. Mevrouw wil geen gebruikmaken van lokale corticosteroïdinjecties. Mede op verzoek van mevrouw wordt zij verwezen naar een tertiair centrum voor systemische therapie.”

Wat is het onderliggende probleem bij nagelpsoriasis?

“Het onderliggende probleem bij (nagel)psoriasis is een immunologisch proces dat zich kenmerkt door een afwijkende respons van T-helper (Th)-cellen. Hierbij zijn niet alleen Th1-cellen betrokken, maar ook Th17- en Th22-cellen. Deze laatste 2 celtypen zijn pas aan het begin van de 21e eeuw ontdekt.1,2 Deze verschillende soorten T-cellen produceren onder andere de volgende cytokinen: TNF-α (Th1-cellen), IL-17 (Th17-cellen) en IL-22 (Th22-cellen). Onder invloed hiervan kan een ontstekingsreactie optreden in de huid, nagels en gewrichten.”3

Welke vorm van systemische therapie is geschikt voor deze patiënte?

“In verband met het onderliggende proces werd patiënte allereerst behandeld met immunosuppressieve therapie met methotrexaat (startdosering van 15 mg/week gedurende 3 maanden). Dit had onvoldoende effect.”

“Hierop volgend waren er verschillende mogelijkheden voor verdere behandeling. De eerste mogelijkheid is om de dosering methotrexaat te verhogen naar 25 mg/week. Omwille van de snelheid van het effect van behandeling is hier niet voor gekozen. Het zou voor patiënte minder motiverend zijn om na 3 maanden behandeling met methotrexaat zonder dat dit effect heeft voort te gaan op de ingeslagen weg.”

“Een alternatief is het gebruik van biologicals. Deze kunnen worden ingezet bij nagelpsoriasis in het geval er ten minste 3 nagels betrokken zijn en er ook sprake is van huidproblemen en een verminderde kwaliteit van leven.4 In dat geval bestaat de keuze uit TNF-α-remmers, IL-17-remmers en IL-23-remmers. Deze biologicals remmen de cytokinen die worden aangemaakt door de Th1-cellen (TNF-α) en Th17-cellen (IL-17) en de stimulatie van Th17-cellen door IL-23.

“Alle 3 soorten biologicals zijn in principe effectief voor nagelpsoriasis. Er is geen uitgesproken reden waarom men eerst het ene of juist het andere middel zou moeten proberen. In het geval van de huidige patiënte kozen we ervoor om direct het effectorcytokine IL-17 te blokkeren met een IL-17-remmer.”

“De behandeling met de IL-17-remmer bleek succesvol. Zowel de nagelpsoriasis als de huidafwijkingen kwamen tot rust. Patiënte is terugverwezen naar de verwijzende dermatoloog.”

Wat zijn mogelijke bijwerkingen van de gekozen therapie?

“IL-17 speelt een belangrijke rol bij de afweer tegen extracellulaire bacteriën, schimmels en gisten. Veelvoorkomende bijwerkingen van de medicatie zijn dan ook bovenste luchtweginfecties. Deze bijwerking geldt overigens ook voor TNF-α- en IL-23-remmers.5 In het geval van IL-17-remmers komt ook candida-infectie als bijwerking voor.”6

Zijn er andere factoren om rekening mee te houden?

“Genoemde patiënte heeft, naast de nagelpsoriasis, ook last van atopische klachten, namelijk hooikoorts en allergische conjunctivitis. Waar de nagelpsoriasis vooral gestuurd wordt door Th1- en Th17-cellen worden atopische reacties vooral gestuurd door Th2-cellen.

Als bij één patiënt zowel Th1-/Th17- als Th2-gemedieerde immuunziekten optreden kunnen deze een dempende werking op elkaar hebben. Een goede behandeling van de nagelpsoriasis, waarbij de Th1-/Th17-respons geremd wordt, kan er dan toe leiden dat de patiënt meer last krijgt van de atopische klachten. In het geval van deze patiënte was dit gelukkig niet het geval.”

Kernboodschappen

Bij nagelpsoriasis waarbij ten minste 3 nagels betrokken zijn kunnen goede effecten bereikt worden met biologicals zoals TNF-α-remmers, IL-17-remmers en IL-23-remmers.

Als je met behulp van biologicals de Th1-/Th17-respons onderdrukt, bestaat de kans dat Th2-gemedieerde aandoeningen zoals atopie meer opvlammen. Andersom geldt dit ook.

Veelvoorkomende bijwerkingen bij het gebruik van biologicals zijn bovenste luchtweginfecties. Bij IL-17-remmers kan als bijwerking eveneens candida-infectie optreden.

Referenties

  1. Annunziato F, Romagnani S. Arthritis Res Ther. 2009;11(6):257. Heterogeneity of human effector CD4+ T cells.
  2. Veldhoen M. The role of T helper subsets in autoimmunity and allergy Curr Opin Immunol. 2009;21(6):606-11.
  3. Kagami S, Rizzo HL, Lee JJ, Koguchi Y, Blauvelt A. Circulating Th17, Th22, and Th1 cells are increased in psoriasis. J Invest Dermatol. 2010;130(5):1373-83.
  4. Hadeler E, Mosca M, Hong J, Brownstone N, Bhutani T, Liao W. Nail psoriasis: a review of effective therapies and recommendations for management. Dermatol Ther (Heidelb). 2021;11(3):799-831.
  5. Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via www.farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd 28-okt-2022.
  6. Davidson L, Van den Reek JMPA, Bruno M, et al. Risk of candidiasis associated with interleukin-17 inhibitors: A real-world observational study of multiple independent sources. Lancet Reg Health Eur. 2021;13:100266.

Aanzienlijke radiografische gewrichtsschade bij arthritis psoriatica

jan 2023 | Arthritis psoriatica

Lees meer over Aanzienlijke radiografische gewrichtsschade bij arthritis psoriatica

KWF-subsidie voor betere therapie cutaan T-cellymfoom

jan 2023 | Dermato-oncologie, Lymfoom

Lees meer over KWF-subsidie voor betere therapie cutaan T-cellymfoom

Casusbespreking: arthritis psoriatica met nagelafwijkingen

jan 2023 | Arthritis psoriatica

Lees meer over Casusbespreking: arthritis psoriatica met nagelafwijkingen

Effect van onderbreking methotrexaat op de immuniteit na de COVID-19-booster

jan 2023 | Psoriasis, RA, Vaccinatie, Virale infecties

Lees meer over Effect van onderbreking methotrexaat op de immuniteit na de COVID-19-booster

Hoe oud je eruitziet, kan iets zeggen over je gezondheid 

jan 2023 | COPD, Osteoporose

Lees meer over Hoe oud je eruitziet, kan iets zeggen over je gezondheid 

Finasteride-spray voor alopecia androgenetica bij mannen

jan 2023

Lees meer over Finasteride-spray voor alopecia androgenetica bij mannen

Masterclass: innovatieve inzichten in de behandeling van Psoriatic Disease

2 nov 2022 | Arthritis psoriatica, Psoriasis

Lees meer over Masterclass: innovatieve inzichten in de behandeling van Psoriatic Disease

Webinars ‘Op de hoogte blijven van medicamenteuze behandeling van reumatische ziekten’

1 nov 2022 | Arthritis psoriatica, Artritis

Lees meer over Webinars ‘Op de hoogte blijven van medicamenteuze behandeling van reumatische ziekten’

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Masterclass casuïstiek - Horen, zien en een goed gesprek!

14 sep 2022 om 19:30 | Eczeem, Psoriasis

Lees meer over Masterclass casuïstiek - Horen, zien en een goed gesprek!

Kijk verder dan de huid #2 - Patiënt Management

8 jul 2022 | Lymfoom

Lees meer over Kijk verder dan de huid #2 - Patiënt Management

Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

8 mrt 2022 | Chirurgie, Dermato-oncologie

Lees meer over Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

Kijk verder dan de huid

14 jan 2022 | Eczeem, Huidinfecties, Psoriasis

Lees meer over Kijk verder dan de huid

Crossing borders in type 2 inflammation 2021

16 nov 2021 om 19:30 | Astma, Eczeem

Lees meer over Crossing borders in type 2 inflammation 2021

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Serious game Kijk verder dan de huid; casus 1

Lees meer over Serious game Kijk verder dan de huid; casus 1
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Veelbelovende uitkomst met bimekizumab bij DMARD-naïeve patiënten met actieve arthritis psoriatica

Lees meer
Lees meer over Veelbelovende uitkomst met bimekizumab bij DMARD-naïeve patiënten met actieve arthritis psoriatica

Eetgewoonten beïnvloeden respons op immuuntherapie

Lees meer
Lees meer over Eetgewoonten beïnvloeden respons op immuuntherapie

Neoadjuvant cemiplimab gaat gepaard met pathologisch complete respons bij resectabel cutaan plaveiselcelcarcinoom

Lees meer
Lees meer over Neoadjuvant cemiplimab gaat gepaard met pathologisch complete respons bij resectabel cutaan plaveiselcelcarcinoom

In aantocht: gentherapie voor epidermolysis bullosa

Lees meer
Lees meer over In aantocht: gentherapie voor epidermolysis bullosa

Impact vitiligo groot: “Vraag hoe het gaat ónder de huid”

Lees meer
Lees meer over Impact vitiligo groot: “Vraag hoe het gaat ónder de huid”

Biomarker voorspelt of kind constitutioneel eczeem ontwikkelt

Lees meer
Lees meer over Biomarker voorspelt of kind constitutioneel eczeem ontwikkelt

Alopecia areata: eindelijk een groeimarkt?

Lees meer
Lees meer over Alopecia areata: eindelijk een groeimarkt?

Zijn JAK-remmers de toekomst voor behandeling van constitutioneel eczeem?

Lees meer
Lees meer over Zijn JAK-remmers de toekomst voor behandeling van constitutioneel eczeem?

“Stop met eliminatiediëten”

Lees meer
Lees meer over “Stop met eliminatiediëten”

Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

nov 2022 | Psoriasis

Lees meer over Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

Conventioneel systemische therapie; is dat nog nodig?

okt 2022 | Psoriasis

Lees meer over Conventioneel systemische therapie; is dat nog nodig?

Podcast RWE in de praktijk

mei 2022 | Psoriasis

Lees meer over Podcast RWE in de praktijk

Het ultieme behandeldoel

nov 2021 | Psoriasis

Lees meer over Het ultieme behandeldoel

Psoriasis - Why is real world evidence data important?

nov 2020 | Psoriasis

Lees meer over Psoriasis - Why is real world evidence data important?

The ambition in the treatment of psoriasis

okt 2019 | Psoriasis

Lees meer over The ambition in the treatment of psoriasis

MedNet Dermatologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-04

MedNet Dermatologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-03

MedNet Dermatologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-02

MedNet Dermatologie 2022-01

apr 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-01