De uitbraak van de Andesvariant van het hantavirus op het cruiseschip MV Hondius heeft ruime kranten- en journaalaandacht gekregen. Twee aspecten van het verhaal speelden een belangrijke rol in die publieke aandacht. Het ene was het feit dat dit de enige variant van het hantavirus is waarbij sprake is van mens-op-menstransmissie. Het tweede dat er twee patiënten waren die in Nederland moesten worden behandeld. Snel handelen achter de schermen, met een coördinerende rol voor het RIVM, heeft aangetoond dat Nederland goed voorbereid is op zo’n operatie. Daarnaast bleek het een casus die interessante onderzoeksvragen opleverde.
Alle hantavirussen zijn zoönosen met knaagdieren als reservoir. “Besmetting vindt plaats via uitwerpselen en urine”, vertelt Tjalling Leenstra, centrumhoofd landelijke coördinatie infectieziektebestrijding bij het RIVM. “Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij het schoonvegen van je schuur. De Andesvariant, waarvan sprake was op het cruiseschip MV Hondius, is de enige variant waarbij mens op mens overdracht mogelijk is. Bij alle andere varianten is degene die ermee besmet wordt de dead end host. De Andesvariant onderscheidt zich ook door een hoger mortaliteitsrisico van tussen 30 en 50 procent.”
Verder onderzoek moet nog definitief uitsluitsel geven over de transmissieroute op de MV Hondius. “Maar de gedachte is dat patiënt 1 het opliep voor aan boord te gaan”, zegt Leenstra, “op reis in Zuid-Amerika. Uit inspectie na aankomst aan wal werd geen bewijs gevonden voor de aanwezigheid van ratten aan boord. Hij is na een incubatietijd ziek geworden aan boord en daarna de mensen die intensief contact met hem hadden eveneens, de zorgverleners en degene die met hem op een kamer verbleef dus. Besmetting verloopt door direct contact met speeksel of via druppels uit de mond-keelholte die landen op het slijmvlies van de ontvanger. In tegenstelling tot bijvoorbeeld COVID blijft het niet over langere afstanden via de lucht besmettelijk. Anders waren veel meer mensen besmet geraakt. In landen waar het Andesvirus endemisch is, zien we dat het na 3 of 4 besmettingen uitdooft. Ook omdat mensen in isolatie worden verpleegd onder bescherming van preventieve maatregelen.”
Wel of niet infectieus
Na overlijden van de eerste patiënt werd niet direct aan een infectieuze oorzaak gedacht. Leenstra: “Patiënt 1 is 11 april al overleden. Pas op 1 mei kwam de melding van 2 doden en 2 ernstig zieken. Pas toen was er de gedachte dat het infectieus zou kunnen zijn. Daarop is op het schip gekozen voor social distancing, is de ventilatie uitgezet en zijn de 2 zieken geïsoleerd. Pas vanaf het moment dat in de diagnostiek van patiënt 3 hantavirus werd aangetoond, op 3 mei, werd er rekening mee gehouden dat het om de Andesvariant kon gaan en onderzoek bevestigde die hypothese.”
Nadat de 2 zieken van boord waren gehaald, volgde de scheepsreis van Kaapverdië naar Tenerife en de repatriëring van de opvarenden aldaar. Hierbij waren mensen van de WHO en van het European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) aan boord gehaald om goede medische zorg en preventieve maatregelen aan boord te garanderen. “Voor opvang van patiënten in het ziekenhuis moest worden nagedacht over de vraag welke infectiepreventiemaatregelen bij het virus passen. Er waren alleen Engelse protocollen die uitgingen van volledige preventiemaatregelen zoals bij ebola. Dat was niet nodig. Met experts van uit het RIVM en de academische ziekenhuizen is snel consensus bereikt over de te nemen maatregelen. Dat is ook een rol van ons: de beste expertise bij elkaar brengen als basis om tot consensus te komen. Daarom was er ook overleg met de WHO en met het ECDC over wie we als hoog- of laagrisicocontact moesten beschouwen en wat daarbij de passende maatregelen zouden zijn.” De uitkomst is dat bij de ziekenhuisbehandeling is gewerkt met een FFP2-masker, beschermingsbril, schort en handschoenen. En voor quarantaine van de passagiers toen die eenmaal van boord konden.
De patiënten naar Nederland
Prioriteit was de 2 zieke patiënten die al direct van boord waren gehaald zo spoedig mogelijk medisch geëvacueerd te krijgen naar het LUMC en het Radbudumc. “Het contact met het RIVM en het Radboudumc was vanaf het begin heel nauw”, vertelt Hetty Jolink, infectioloog in het LUMC. “We hebben afgestemd hoe we behandelen om dit zoveel mogelijk hetzelfde te doen, zodat we ervan konden leren. Essentieel bij een ziekte die we in Europa niet kennen. Heel goed was ook dat we op de tweede dag al een internationaal overleg hadden met de experts in Zuid-Amerika die hierover al meer kennis hadden. Die korte lijnen en onderlinge communicatie zijn bij zo’n ziekte erg belangrijk. Hetzelfde geldt voor een goed getraind team in de opvang van besmettelijke ziekten. Het LUMC is goed voorbereid omdat wij als opvangcentrum voor virale hemmoragische koorts regelmatig oefenen in het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en de opvang van patiënten met besmettelijke ziekten. Hoewel het Andesvirus een andere besmettingsroute kent, is de ervaring met de opvang van patiënten met besmettelijke ziekten een groot voordeel om dit op een goede en veilige manier te kunnen doen.”
Ze vervolgt: “Wat we bij de bij ons opgenomen patiënt hebben gezien, was in lijn met het beeld dat wordt beschreven in literatuur uit Argentinië en Chili: aanvankelijk milde klachten en vervolgens een vrij snelle verslechtering met respiratoire klachten. Het beloop kan dan verschillend zijn. Een deel van de patiënten gaat hard achteruit en heeft beademing en een ECMO-behandeling nodig. Onze patiënt niet. Op dit moment is nog onduidelijk of dit natuurlijk beloop was of dat de behandeling die we hebben gegeven hierop invloed heeft gehad. Die behandeling bestond uit medicatie om de inflammatoire reactie te verminderen en een bradykinineremmer. Deze behandeling zou het endotheellek kunnen verminderen dat optreedt doordat het virus de endotheelcellen in de long infecteert. Onderzoek naar het effect hiervan op pathofysiologisch niveau loopt nog. Vanwege de besmettelijkheid van het bloed dat we bij dit onderzoek gebruiken, vergt dit voorzorgsmaatregelen die vertragend werken.” Ook op ander niveau is nog vervolgonderzoek nodig. “In de prodromale fase is sprake van algemene klachten die ook op een ander ziektebeeld kunnen duiden”, vertelt Jolink. “Bij de latere fase van het ziektebeeld is in Zuid-Amerika gebleken dat behandeling met antivirale middelen niet meer effectief is. Er is nog onderzoek naar de vraag of het in de incubatiefase of prodromale fase wel zinvol kan zijn om de virusload omlaag te brengen. Daarnaast vindt in Zuid-Amerika onderzoek plaats of medicatie die in de acute fase de inflammatoire reactie kan dempen de uitkomst voor deze patiënten verbetert.”
Paraatheid
De manier waarop deze casus is aangepakt, zegt wat over de paraatheid van Nederland voor onverwachte zoönosen die buiten de klassieke hoog risico categorie vallen. “We hebben een systeem en structuur waarin we snel op basis van een signaal of een melding een risico-inschatting kunnen maken en met de betreffende ministeries, de GGD’en, de laboratoria en in deze casus de ziekenhuizen klaar zijn om te handelen”, zegt Leenstra. “We hebben snel zicht op het probleem, en kunnen snel de consequenties bepalen en de gerichte acties ondernemen die nodig zijn om het risico op verspreiding te minimaliseren en de juiste zorg te leveren.”
Concrete lessen voor de toekomst kan Leenstra dus op basis van deze casus niet zo snel bedenken. “Natuurlijk zouden de overleggen die we nationaal en internationaal hebben gevoerd nog wat efficiënter kunnen. Maar er is niets misgegaan waarop we niet voorbereid waren.”