Er is meer aandacht nodig voor vrouwen met een beroerte. Zo wordt een beroerte of TIA bij vrouwen minder vaak herkend, zijn de uitkomsten slechter en is er nog veel onduidelijk over man-vrouwverschillen qua risicofactoren bij beroertes. Prof. dr. M.J.H. (Marieke) Wermer, hoogleraar en afdelingshoofd Neurologie in het UMCG, pleit voor meer bewustwording van de verschillen, zowel in de spreekkamer als in klinische studies.
Er wordt weleens sceptisch gereageerd als Marieke Wermer aan haar collega’s vertelt over het belang van sekseverschillen in de neurologie: ‘Moeten we daar nu ook weer naar kijken? Is dat nu echt belangrijk?’ Die reacties komen overigens vooral van mannen, vertelt Wermer, die er direct aan toevoegt dat lang niet elke vrouwelijke neuroloog dit een relevant onderwerp vindt en ook niet iedere man het onbelangrijk acht. “Maar ik merk weleens weerstand tegen de aandacht hiervoor, terwijl het gaat om wezenlijke verschillen die ons juist iets kunnen leren.”
Toch kan Wermer zich wel inleven in het scepticisme. Want toen jaren geleden een vrouwelijke patiënt met een beroerte haar vroeg of het nog invloed had dat zij vrouw was, dacht zij in eerste instantie: ‘Wat een rare vraag.’ Wermer: “Maar later realiseerde ik me, eigenlijk is dat een heel goede vraag. Alleen had ik geen goed antwoord.”
Toen zij als beginnend neuroloog in Leiden terechtkwam, waar migraine een belangrijk onderzoeksonderwerp vormde, raakte Wermer steeds meer geïnteresseerd in beroertes (en migraine) en de rol hierbij van sekseverschillen. Wermer: “Migraine komt namelijk vooral voor bij vrouwen, en blijkt ook vooral bij vrouwen een risicofactor te vormen voor een beroerte. Zo ben ik eigenlijk in dit onderwerp gerold.”
Hersenbloedingen en vaatafwijkingen
Inmiddels is er enerzijds meer aandacht gekomen voor de rol van sekseverschillen bij beroertes, maar zijn er anderzijds nog witte vlekken in de kennis hierover. Zo publiceerde Wermer vorig jaar een review van het onderzoek naar hersenbloedingen en vaatafwijkingen bij vrouwen in het toonaangevende tijdschrift The Lancet Neurology. “We doen inmiddels veel onderzoek naar herseninfarcten en hersenbloedingen bij vrouwen. Zo hebben we in het CONTRAST-consortium, een onderzoeksproject om de uitkomsten bij grote herseninfarcten te verbeteren, gekeken naar man-vrouwverschillen”, legt zij uit. “En ook wereldwijd is er steeds meer onderzoek naar herseninfarcten en sekseverschillen. Omdat hierbij de aandacht voor hersenbloedingen wat achterbleef, hebben we besloten om een review hierover te maken, juist omdat er op dit vlak nog zoveel vragen zijn.”1
Een van deze vragen betreft vrouwen met een vaatafwijking die zwanger zijn en moeten bevallen. “Kun je een vrouw met een vaatafwijking gewoon laten bevallen? Dat is voor deze categorie vrouwen toch weer een heel andere situatie dan voor de groep met een herseninfarct, want het is voorstelbaar dat een vat kan barsten tijdens zo’n bevalling. Met de review wilden we de aandacht vestigen op deze patiëntencategorie – vrouwen met vaatafwijkingen en hersenbloedingen – waarbij we de situatie nog onvoldoende in beeld hebben.”
Daarbij bestaan duidelijke verschillen tussen mannen en vrouwen in de incidentie van vaatafwijkingen. “Een aneurysma in de hersenen komt bijvoorbeeld veel vaker voor bij vrouwen; twee derde van de mensen die zo’n bloeding krijgen, is vrouw. Voor de menopauze gaan mannen en vrouwen gelijk op, maar na de menopauze neemt de kans hierop bij vrouwen aanzienlijk toe, waarschijnlijk door hormonale invloed op bijvoorbeeld de vaatwand en de endotheelfunctie”, denkt Wermer. “Bij jonge vrouwen met een aneurysma is het onduidelijk of zij veilig vaginaal bevallen of beter een keizersnede kunnen krijgen. Bij een ander type afwijking, een cavernoom, lijkt bevallen geen probleem. Uit de studies hiernaar blijkt dat bevallen voor hen gelukkig veilig is.”
Over de rol van hormonen bij beroertes bestaat nog veel onduidelijkheid, bijvoorbeeld bij eiwitstapelingsziekten zoals de Katwijkse ziekte/Dutch-type Cerebral Amyloid Angiopathy (D-CAA), een ander aandachtsgebied van Wermer. Wel zijn er daar ook aanwijzingen dat vrouwelijke hormonen mogelijk een beschermend effect hebben. Wermer: “Mensen met de Katwijkse ziekte krijgen vaak op jongere leeftijd klachten, al voor de overgang. We zien dan dat mannen een wat ernstiger beloop hebben met meer bloedingen. Het zou dus best kunnen zijn dat vrouwelijke hormonen een beschermend effect hebben. Mogelijk is het daarom bij vrouwen zinvol om in de overgang hormoonsuppletie te geven. Maar het is nooit uitgezocht, dus of dat echt helpt, weten we niet.”
Bij twijfel diagnostiek verrichten
Ook op andere manieren zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen bij beroertes. Zo worden beroertes of TIA’s bij vrouwen soms minder goed herkend – niet alleen door huisartsen, maar ook door SEH-artsen of neurologen, stelt Wermer. Zo bleek uit een studie dat wanneer mannen en vrouwen met hetzelfde type TIA-achtige klachten naar de eerste hulp gaan, vrouwen sneller zonder medicatie naar huis worden gestuurd dan mannen. “Het lastige is dat bij vrouwen bepaalde ziekten waarvan de verschijnselen op een beroerte kunnen lijken, ook vaker voorkomen. Denk aan depressie, psychische problemen en migraine. Als gevolg daarvan wordt soms snel gedacht dat het geen herseninfarct, maar migraine of stress is”, licht Wermer toe.
“We hadden laatst ook een patiënte die kwam met wat vage klachten en visusklachten die deden denken aan migraine. Maar toen de coassistent toch wat uitval vond, gingen de alarmbellen rinkelen en bleek toch sprake te zijn van een herseninfarct. Daar moeten we dus echt alert op zijn. Weet je echt zeker dat het stress is of migraine, of twijfel je? En bij twijfel moet je gewoon diagnostiek doen.”
De bias ten opzichte van klachten bij vrouwen speelt waarschijnlijk in de hele geneeskunde. Wermer: “Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat vrouwen minder vaak diagnostiek krijgen als ze met een bepaalde klacht in het ziekenhuis komen. Het is een vorm van een ‘unconscious bias’ die iedereen heeft. Als je je daar bewust van bent, voorkom je dat je te snel oordeelt.”
Onderzoek
Wermer pleit er verder voor om al bij de start van studies rekening te houden met man-vrouwverschillen. Zo zou er bijvoorbeeld in studies meer aandacht moeten zijn voor het gebruik van hormoonsupplementen. “Ook zouden we veel meer kunnen leren uit grote registraties, onder andere door informatie hieruit te koppelen aan data over geneesmiddelengebruik. Met zo’n drugwide association study zou je kunnen nagaan of vrouwen die bepaalde medicatie gebruiken, vaker of juist minder vaak een herseninfarct of hersenbloeding krijgen. We hebben hiervoor recent een onderzoeksvoorstel ingediend, maar dat is helaas afgewezen. Dus we moeten opnieuw gaan kijken hoe we dit kunnen financieren.”
Ook doen vrouwen minder vaak mee aan klinische studies. “In Aziatische studies zien we een ondervertegenwoordiging van vrouwen”, geeft Wermer als voorbeeld. “Daar bestaat de onderzoekspopulatie vaak maar voor een derde uit vrouwen, terwijl bijvoorbeeld een hersenbloeding bij vrouwen even frequent voorkomt als bij mannen. Ook is er soms een leeftijdsgrens, waardoor veel oudere vrouwen buiten de boot vallen. Door hier in de methodologie van studies meer rekening mee te houden, zou bijvoorbeeld meer bekend kunnen worden over de invloed van vrouwelijke en mannelijke hormonen op hart- en vaatziekten, want dat is deels nog onduidelijk. Ik verbaas me er weleens over dat we hier zo weinig aandacht voor hebben.”
Uitkomst van beroerte slechter bij vrouwen
Onderzoeken laten zien dat bij vrouwen met een beroerte de uitkomst relatief slechter is dan bij mannen. Daarvoor zijn verschillende oorzaken. Wermer: “Dat heeft mede te maken met het feit dat vrouwen vaker ouder zijn op het moment dat ze een herseninfarct hebben en vaker bijkomende ziekten hebben. Ook speelt mee dat vrouwen relatief vaak alleen wonen, waardoor ze als ze een herseninfarct hebben moeilijker alarm kunnen slaan. En daarbij blijkt dat in het geval van een samenwonend stel, vrouwen vaker voor hun partner een ambulance bellen bij klachten van een herseninfarct dan andersom.”
Referentie: