Uit een internationale studie, gecoördineerd door het Amsterdam UMC, blijkt dat directe orale anticoagulantia (DOAC’s) even veilig en effectief zijn als vitamine K-antagonisten (VKA’s) voor patiënten met cerebrale veneuze sinustrombose (CVT). Een belangrijk voordeel van DOAC’s is dat ze geen regelmatige controle bij de trombosedienst vereisen, wat de behandeling eenvoudiger en patiëntvriendelijker maakt.
CVT is een zeldzame vorm van beroerte die vooral mensen onder de 50 jaar treft. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 300 gevallen geregistreerd, waarvan driekwart bij vrouwen. Om recidief te voorkomen, worden patiënten traditioneel behandeld met VKA’s. Neuroloog in het Amsterdam UMC en onderzoeksleider dr. Jonathan Coutinho: “Het nadeel van deze medicijnen is dat regelmatige controle van de stollingswaarden bij de trombosedienst noodzakelijk is. We vergeleken daarom in het internationale sinustrombose-consortium de bestaande VKA-behandeling met DOAC’s, waarbij geen trombosedienstcontrole nodig is.”
Internationale studie
De observationele DOAC-CVT-studie, waarvan de resultaten zijn gepubliceerd in The Lancet Neurology, omvatte gegevens van 619 patiënten uit 23 landen op 5 continenten. Van deze patiënten werd 65% behandeld met een DOAC en 35% met een VKA. De mediane leeftijd van de deelnemers was 41 jaar (IQR 28-51 jaar). De primaire uitkomstmaat was het optreden van ernstige bloedingen of recidiverende trombose binnen 6 maanden na de diagnose.
De keuze voor behandeling werd voornamelijk beïnvloed door de praktijkvariatie tussen artsen en landen. “In sommige gevallen werden DOAC’s al voorgeschreven, terwijl andere behandelaars dit vanwege het ontbreken van duidelijke richtlijnen en vergoedingsmogelijkheden nog niet deden”, legt Coutinho uit. “Deze natuurlijke variatie bood ons een unieke kans om een observationele studie uit te voeren.”
Geen significante verschillen
Gegevens werden verzameld tijdens routinematige klinische bezoeken of telefonische consulten bij de diagnose van CVT (baseline) en op de tijdstippen van 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden na de diagnose. Gegevens van de 6 maanden follow-up waren beschikbaar voor 617 van de 619 patiënten (> 99%).
Bij 12 (3%) van de 401 patiënten in de DOAC-groep en 7 (3%) van de 218 patiënten in de VKA-groep trad een nieuwe trombose of een ernstige bloeding op (OR 0,99; 95%-BI 0,37-3,38). 3 (1%) van de 401 patiënten in de DOAC-groep overleden tijdens de follow-up, tegenover 3 (1%) van de 218 patiënten in de VKA-groep (OR 0,55; 95%-BI 0,11-2,80). De conclusie is daarom dat er geen significant verschil in effectiviteit en veiligheid is tussen DOAC’s en VKA’s.
Gouden standaard
Hoewel gerandomiseerde studies de gouden standaard zijn, zijn ze bij een zeldzame aandoening als CVT vaak praktisch onhaalbaar. “Onze observationele studie is gebaseerd op een grote en zorgvuldig samengestelde dataset. Het biedt daarmee het best mogelijke bewijs”, vertelt Coutinho. “Om de betrouwbaarheid van de gegevens te waarborgen, valideerde een onafhankelijke commissie bovendien de gerapporteerde trombotische en hemorragische events.”
Promovendus en anios neurologie A.A.G.A. (Anita) van de Munckhof, coördinator van de studie, benadrukt het belang van een gestroomlijnde dataverzameling voor een dergelijke succesvolle samenwerking: “We hebben de onderzoekers bij elkaar gebracht door het proces zo eenvoudig mogelijk te maken. Dit betekende geen onnodige variabelen, het vergemakkelijken van de patiëntinclusie en het zorgen dat de data op een gebruiksvriendelijke manier gedeeld konden worden. Dat is cruciaal voor dit soort onderzoek, tenzij je een paar miljoen euro te besteden hebt, maar dat was niet het geval.”
Aanpassen van de richtlijnen
Op basis van de resultaten verwachten de onderzoekers dat DOAC’s in toekomstige richtlijnen gelijkwaardig zullen worden gesteld aan VKA’s. “In de Verenigde Staten is de richtlijn onlangs aangepast; in Europa verwachten we een update binnen 2 jaar”, aldus Coutinho. Hij verwacht dat de meeste behandelaars zullen overstappen op DOAC’s vanwege het gebruiksgemak en de betere betaalbaarheid, nu veel van de middelen uit patent zijn. Toch benadrukt hij dat het lagere niveau van bewijs betekent dat de aanbeveling niet met absolute zekerheid zal zijn. “Omdat de studie niet gerandomiseerd is, kan een kleine bias niet volledig worden uitgesloten. Een grote gerandomiseerde studie zal er echter niet komen”, stelt Coutinho.
Coutinho verwacht verder dat in middeninkomenslanden, waar DOAC’s vaak niet worden vergoed, vitamine K-antagonisten de voorkeur zullen blijven krijgen. “De trombosedienst brengt weliswaar ook kosten met zich mee, maar die is niet overal beschikbaar. In Nederland is het goed geregeld, maar daardoor ook vrij kostbaar. In landen zoals India bestaat er gewoonweg geen trombosedienst.”
De kracht van internationale samenwerking
Het tweetal is zeer tevreden met de uitkomsten van de studie. “Onze studie laat het belang zien van internationale samenwerking bij onderzoek naar zeldzame aandoeningen. Ondanks de beperkte middelen hebben we een waardevolle dataset verzameld, die absoluut invloed gaat hebben op de klinische praktijk.”
Referentie:
Van de Munckhof A, Van Kammen MS, Tatlisumak T, et al.; DOAC-CVT investigators. Direct oral anticoagulants versus vitamin K antagonists for cerebral venous thrombosis (DOAC-CVT): an international, prospective, observational cohort study. Lancet Neurol. 2025;24:199-207.