Dubbele transplantatie in twee stappen

Delen via:

In zeldzame gevallen komt het voor dat zowel de lever als de nieren van de patiënt dusdanig slecht functioneren, dat voor beide organen een transplantatie vereist is. Het patiëntherstel verloopt sneller als hierbij wordt gekozen voor een proces in twee stappen: eerst de levertransplantatie en na een korte rustpauze – pakweg anderhalve dag – pas de niertransplantatie. Transplantatiechirurg/epidemioloog Robert Minnee (Erasmus MC Rotterdam) vertelt over zijn eerste ervaringen hiermee in het Erasmus MC Transplantatie Instituut.

Het Erasmus MC verrichte tot nu toe drie dubbele transplantaties waarbij de lever en nier in twee stappen werden getransplanteerd. Een vernieuwende benadering, want de gangbare behandelwijze is deze operatie in één keer uit te voeren. “Het idee om eerst de lever te transplanteren en pas in tweede instantie de nieren komt uit de Verenigde Staten”, vertelt hij. “Het probleem bij gelijktijdige transplantatie is dat de nieren daarbij traag op gang komen, de delayed-graft-functie. Transplantatie van de lever zorgt ervoor dat die direct aansluitend veel afvalstoffen gaat uitstoten. Dat heeft een grote impact op de nieren. Heeft de patiënt bij dezelfde ingreep ook direct een donornier gekregen, dan moet die direct die afvalstoffen gaan verwerken. Hij komt dan vertraagd op gang en maakt daardoor een moeilijke start. Het gevolg is deze patiënten in de eerste dagen na de dubbele transplantatie gedialyseerd moet worden.”

Uitstel van de niertransplantatie ondervangt dit probleem. Een tweede reden waarom een korte pauze tussen beide procedures beter is, heeft te maken met het gegeven dat de nier direct na de ingreep een wat hogere bloeddruk en extra vocht nodig heeft om te zorgen dat de patiënt goed kan plassen. De lever daarentegen functioneert juist beter als de vochtbalans gelijkmatig is. Bovendien heeft de lever na de transplantatie even tijd nodig om weer goed stollingsfactoren te kunnen aanmaken. 

In de tussenliggende tijd tussen de twee ingrepen wordt de nier op een koude pomp bewaard en doorspoeld met een perfusievloeistof. Op dit moment is het gangbare uitgangspunt nog dat de nier maximaal 48 uur buiten het lichaam op de pomp kan worden gehouden. Maar er zijn aanwijzingen dat de nier zelfs langer op deze manier bewaard kan blijven alvorens te worden geïmplanteerd en dat dit tot een beter resultaat leidt.

Positieve eerste ervaringen in Nederland

Binnen het Erasmus MC onderkende het team de meerwaarde van het transplanteren in twee stappen en besloot de procedure ook in Nederland te gaan toepassen. “Met goed resultaat”, zegt hij. “De keuze is één keer gemaakt omdat de patiënt instabiel was en is twee keer bewust toegepast, op basis van de resultaten uit de VS. Inmiddels hebben we besloten dat dit het standaard protocol wordt voor deze dubbele transplantatie. Dus wordt eerst de donorlever geplaatst, en na gemiddeld anderhalve dag pauze de donornier. In de tussentijd verblijft de patiënt onder lichte narcose op de intensive care.”

Contra-indicaties voor de ingreep in twee stappen zijn er eigenlijk niet, stelt Minnee. “Het is eerder andersom”, zegt hij. “Als de patiënt instabiel is, is de operatie in één keer uitvoeren juist kwetsbaar. Maar de tweefasenaanpak heeft ook meerwaarde als de patiënt niet kwetsbaar is. Voor de opnameduur heeft het bovendien geen gevolgen. Die is sowieso gemiddeld twee en een half tot drie weken, ongeacht of de transplantatiechirurgie nu in één keer of in twee stappen plaatsvindt. En omdat bij de gefaseerde aanpak de donornier sneller herstelt, zou de patiënt zelfs sneller naar huis kunnen. De delayed-graft-functie van de nier die we bij gelijktijdige transplantatie waarnemen, geeft een vergroot risico op afstoting van de nier, wat de nier kan aantasten met een uiteindelijk lagere nierfunctie tot gevolg. Er is dus alle reden om ervoor te zorgen dat de donornier zo snel mogelijk gaat werken.”

Ook voor de opname op de intensive care heeft toepassing van de nieuwe methode geen gevolgen. “De patiënt gaat sowieso naar de IC”, zegt Minnee. “Meestal is dit één, twee of drie dagen. Alleen in die gevallen waarin de patiënt heel ziek is, kan het langer zijn. En als de dubbele transplantatie in één keer plaatsvindt, duurt het op de IC altijd vier tot twaalf uur voordat de patiënt weer wakker gemaakt wordt. Wat dat betreft is er dus geen groot verschil met het onder narcose houden van de patiënt op de IC als de transplantatie in twee stappen wordt uitgevoerd.”

Nog onderzoek nodig

De gecombineerde lever-en-niertransplantatie is zeldzaam. In Nederland komt jaarlijks een handvol patiënten ervoor in aanmerking, bijvoorbeeld omdat ze een metabole ziekte hebben of omdat beide organen falen. Het Erasmus MC verricht deze ingreep tussen de nul en drie keer per jaar. Dit verklaart ook meteen waarom Minnee – hoewel positief over de met de eerste drie patiënten behaalde resultaten – terughoudend is om al te stellige uitspraken te doen over de nieuwe behandelmethode. “Er is nog weinig over gepubliceerd”, zegt hij. “Als we de ingreep bij een groter aantal patiënten hebben verricht, willen we deze resultaten over publiceren.” 

In de VS is de situatie in het verleden anders geweest. De patiënt kon daar toen al op de wachtlijst voor een dubbele transplantatie komen als de nierfunctie al wel was afgenomen, maar de patiënt nog niet aan de dialyse was. “Hieraan is een einde gekomen door de nieuwe richtlijn die in 2017 van kracht is geworden”, vertelt Minnee. “De aantallen dubbele transplantaties zijn daardoor ook in de VS iets afgenomen. Gezien de bestaande schaarste aan donorlevers en -nieren is dit terecht. Wat die schaarste betreft ben ik heel blij met de nieuwe donorwet. Die heeft wel voor enige toename in het aantal beschikbare donororganen gezorgd, maar het is nog niet voldoende om alle patiënten te kunnen transplanteren die daarvoor in aanmerking komen. Nog steeds overlijdt één op de vijf patiënten op de wachtlijst voor een levertransplantatie. Dit verklaart ook de toegenomen aandacht voor levende orgaandonatie.”

Preventie van varicella zoster en SARS-CoV-2-ziekte in niertransplantatiepatiënten

mei 2024 | Chronische nierschade, Dialyse, Niertransplantatie

Lees meer over Preventie van varicella zoster en SARS-CoV-2-ziekte in niertransplantatiepatiënten

Concrete stappen richting planetaire gezondheid binnen umc-opleidingen

mei 2024

Lees meer over Concrete stappen richting planetaire gezondheid binnen umc-opleidingen

Sparsentan versus irbesartan bij focale segmentale glomerulosclerose

mei 2024 | Chronische nierschade

Lees meer over Sparsentan versus irbesartan bij focale segmentale glomerulosclerose

Belangrijke Europese beurs voor Nederlands onderzoek naar nierschade

mei 2024 | Chronische nierschade

Lees meer over Belangrijke Europese beurs voor Nederlands onderzoek naar nierschade

Hoog risico op ernstige hypocalciëmie met denosumab

mei 2024 | Dialyse

Lees meer over Hoog risico op ernstige hypocalciëmie met denosumab

Meer actieve orgaandonoren sinds nieuwe donorwet

mei 2024 | Niertransplantatie

Lees meer over Meer actieve orgaandonoren sinds nieuwe donorwet

ERA Highlights 2024

2 jul 2024 om 20:00 | Dialyse

Lees meer over ERA Highlights 2024

Cardiorenale casuïstiek in een transmurale setting

17 jun 2024 om 20:00 | Diabetes

Lees meer over Cardiorenale casuïstiek in een transmurale setting

Niertoxiciteit na orgaantransplantatie – Belicht vanuit diverse disciplines

11 jun 2024 om 20:00 | Acuut nierfalen, Chronische nierschade, Niertransplantatie

Lees meer over Niertoxiciteit na orgaantransplantatie – Belicht vanuit diverse disciplines

Expertdebat SLE, Deel 3 - Praktische handvatten: Van zwangerschapswens tot de rol van B-cellen in lupus

11 mrt 2024 | Immuuntherapie, SLE

Lees meer over Expertdebat SLE, Deel 3 - Praktische handvatten: Van zwangerschapswens tot de rol van B-cellen in lupus

Optimaal teamwork bij de DM2-patiënt met chronische nierschade

27 feb 2024 om 20:00 | Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over Optimaal teamwork bij de DM2-patiënt met chronische nierschade

ASN Highlights 2023

28 nov 2023 om 20:30 | Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over ASN Highlights 2023

ERA Highlights 2023

11 jul 2023 om 20:00 | Dialyse, Niertransplantatie

Lees meer over ERA Highlights 2023

CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

6 jun 2023 | Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

Optimaal teamwork bij de DM2-patiënt met zeer hoog risico

30 mrt 2023 om 20:30 | Chronische nierschade, Diabetes, Hartfalen

Lees meer over Optimaal teamwork bij de DM2-patiënt met zeer hoog risico
Er zijn geen e-learnings gevonden.

ERA in ORANJE 2024

vrijdag 24 mei 2024 van 18:00 tot 21:45 | Chronische nierschade

Lees meer over ERA in ORANJE 2024

ERA in RED 2024

zaterdag 25 mei 2024 van 18:00 tot 21:45

Lees meer over ERA in RED 2024

Bardoxolonmethyl beter dan placebo voor behoud nierfunctie bij diabetische nefropathie

nov 2023 | Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over Bardoxolonmethyl beter dan placebo voor behoud nierfunctie bij diabetische nefropathie

SGLT2-remmers nu ook onderzocht bij niertransplantatiepatiënten

nov 2023 | Niertransplantatie

Lees meer over SGLT2-remmers nu ook onderzocht bij niertransplantatiepatiënten

Nedosiran effectief in remmen oxalaatproductie bij PH1

nov 2023 | Erfelijke nierziekten

Lees meer over Nedosiran effectief in remmen oxalaatproductie bij PH1

Roxadustat ook veilig en effectief voor anemie in real-world klinische setting

nov 2023 | Chronische nierschade, Dialyse

Lees meer over Roxadustat ook veilig en effectief voor anemie in real-world klinische setting

ZENITH-CKD: Zibotentan naast SGLT2-remmer kan progressie nierschade mogelijk vertragen

nov 2023 | Chronische nierschade

Lees meer over ZENITH-CKD: Zibotentan naast SGLT2-remmer kan progressie nierschade mogelijk vertragen

Sparsentan veelbelovend in behandeling van IgA-nefropathie én FSGS

nov 2023 | Chronische nierschade

Lees meer over Sparsentan veelbelovend in behandeling van IgA-nefropathie én FSGS

Hoog risico op chronische nierziekte na zwangerschapsdiabetes

okt 2023 | Acuut nierfalen, Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over Hoog risico op chronische nierziekte na zwangerschapsdiabetes

Focused update van de HF-richtlijnen

aug 2023 | Chronische nierschade, Diabetes, Hartfalen

Lees meer over Focused update van de HF-richtlijnen

Screening bij kinderen voorspelt microvasculaire diabetescomplicaties

jun 2023 | Diabetes, Netvliesafwijkingen

Lees meer over Screening bij kinderen voorspelt microvasculaire diabetescomplicaties

ERA Highlights 2023 Podcast

aug 2023 | Dialyse, Niertransplantatie

Lees meer over ERA Highlights 2023 Podcast

Maximale RAAS-blokkade bij CKD-patiënten met (risico op) hyperkaliëmie

nov 2020

Lees meer over Maximale RAAS-blokkade bij CKD-patiënten met (risico op) hyperkaliëmie

MedNet Nefrologie 2024-01

apr 2024

Lees meer over MedNet Nefrologie 2024-01

MedNet Nefrologie 2023-03

dec 2023

Lees meer over MedNet Nefrologie 2023-03

MedNet Nefrologie 2023-02

jul 2023

Lees meer over MedNet Nefrologie 2023-02

MedNet Nefrologie 2023-01

apr 2023

Lees meer over MedNet Nefrologie 2023-01

MedNet Nefrologie 2022-03

dec 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-03

MedNet Nefrologie 2022-02

jul 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-02

MedNet Nefrologie 2022-01

apr 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-01