Dubbele transplantatie in twee stappen

Delen via:

In zeldzame gevallen komt het voor dat zowel de lever als de nieren van de patiënt dusdanig slecht functioneren, dat voor beide organen een transplantatie vereist is. Het patiëntherstel verloopt sneller als hierbij wordt gekozen voor een proces in twee stappen: eerst de levertransplantatie en na een korte rustpauze – pakweg anderhalve dag – pas de niertransplantatie. Transplantatiechirurg/epidemioloog Robert Minnee (Erasmus MC Rotterdam) vertelt over zijn eerste ervaringen hiermee in het Erasmus MC Transplantatie Instituut.

Het Erasmus MC verrichte tot nu toe drie dubbele transplantaties waarbij de lever en nier in twee stappen werden getransplanteerd. Een vernieuwende benadering, want de gangbare behandelwijze is deze operatie in één keer uit te voeren. “Het idee om eerst de lever te transplanteren en pas in tweede instantie de nieren komt uit de Verenigde Staten”, vertelt hij. “Het probleem bij gelijktijdige transplantatie is dat de nieren daarbij traag op gang komen, de delayed-graft-functie. Transplantatie van de lever zorgt ervoor dat die direct aansluitend veel afvalstoffen gaat uitstoten. Dat heeft een grote impact op de nieren. Heeft de patiënt bij dezelfde ingreep ook direct een donornier gekregen, dan moet die direct die afvalstoffen gaan verwerken. Hij komt dan vertraagd op gang en maakt daardoor een moeilijke start. Het gevolg is deze patiënten in de eerste dagen na de dubbele transplantatie gedialyseerd moet worden.”

Uitstel van de niertransplantatie ondervangt dit probleem. Een tweede reden waarom een korte pauze tussen beide procedures beter is, heeft te maken met het gegeven dat de nier direct na de ingreep een wat hogere bloeddruk en extra vocht nodig heeft om te zorgen dat de patiënt goed kan plassen. De lever daarentegen functioneert juist beter als de vochtbalans gelijkmatig is. Bovendien heeft de lever na de transplantatie even tijd nodig om weer goed stollingsfactoren te kunnen aanmaken. 

In de tussenliggende tijd tussen de twee ingrepen wordt de nier op een koude pomp bewaard en doorspoeld met een perfusievloeistof. Op dit moment is het gangbare uitgangspunt nog dat de nier maximaal 48 uur buiten het lichaam op de pomp kan worden gehouden. Maar er zijn aanwijzingen dat de nier zelfs langer op deze manier bewaard kan blijven alvorens te worden geïmplanteerd en dat dit tot een beter resultaat leidt.

Positieve eerste ervaringen in Nederland

Binnen het Erasmus MC onderkende het team de meerwaarde van het transplanteren in twee stappen en besloot de procedure ook in Nederland te gaan toepassen. “Met goed resultaat”, zegt hij. “De keuze is één keer gemaakt omdat de patiënt instabiel was en is twee keer bewust toegepast, op basis van de resultaten uit de VS. Inmiddels hebben we besloten dat dit het standaard protocol wordt voor deze dubbele transplantatie. Dus wordt eerst de donorlever geplaatst, en na gemiddeld anderhalve dag pauze de donornier. In de tussentijd verblijft de patiënt onder lichte narcose op de intensive care.”

Contra-indicaties voor de ingreep in twee stappen zijn er eigenlijk niet, stelt Minnee. “Het is eerder andersom”, zegt hij. “Als de patiënt instabiel is, is de operatie in één keer uitvoeren juist kwetsbaar. Maar de tweefasenaanpak heeft ook meerwaarde als de patiënt niet kwetsbaar is. Voor de opnameduur heeft het bovendien geen gevolgen. Die is sowieso gemiddeld twee en een half tot drie weken, ongeacht of de transplantatiechirurgie nu in één keer of in twee stappen plaatsvindt. En omdat bij de gefaseerde aanpak de donornier sneller herstelt, zou de patiënt zelfs sneller naar huis kunnen. De delayed-graft-functie van de nier die we bij gelijktijdige transplantatie waarnemen, geeft een vergroot risico op afstoting van de nier, wat de nier kan aantasten met een uiteindelijk lagere nierfunctie tot gevolg. Er is dus alle reden om ervoor te zorgen dat de donornier zo snel mogelijk gaat werken.”

Ook voor de opname op de intensive care heeft toepassing van de nieuwe methode geen gevolgen. “De patiënt gaat sowieso naar de IC”, zegt Minnee. “Meestal is dit één, twee of drie dagen. Alleen in die gevallen waarin de patiënt heel ziek is, kan het langer zijn. En als de dubbele transplantatie in één keer plaatsvindt, duurt het op de IC altijd vier tot twaalf uur voordat de patiënt weer wakker gemaakt wordt. Wat dat betreft is er dus geen groot verschil met het onder narcose houden van de patiënt op de IC als de transplantatie in twee stappen wordt uitgevoerd.”

Nog onderzoek nodig

De gecombineerde lever-en-niertransplantatie is zeldzaam. In Nederland komt jaarlijks een handvol patiënten ervoor in aanmerking, bijvoorbeeld omdat ze een metabole ziekte hebben of omdat beide organen falen. Het Erasmus MC verricht deze ingreep tussen de nul en drie keer per jaar. Dit verklaart ook meteen waarom Minnee – hoewel positief over de met de eerste drie patiënten behaalde resultaten – terughoudend is om al te stellige uitspraken te doen over de nieuwe behandelmethode. “Er is nog weinig over gepubliceerd”, zegt hij. “Als we de ingreep bij een groter aantal patiënten hebben verricht, willen we deze resultaten over publiceren.” 

In de VS is de situatie in het verleden anders geweest. De patiënt kon daar toen al op de wachtlijst voor een dubbele transplantatie komen als de nierfunctie al wel was afgenomen, maar de patiënt nog niet aan de dialyse was. “Hieraan is een einde gekomen door de nieuwe richtlijn die in 2017 van kracht is geworden”, vertelt Minnee. “De aantallen dubbele transplantaties zijn daardoor ook in de VS iets afgenomen. Gezien de bestaande schaarste aan donorlevers en -nieren is dit terecht. Wat die schaarste betreft ben ik heel blij met de nieuwe donorwet. Die heeft wel voor enige toename in het aantal beschikbare donororganen gezorgd, maar het is nog niet voldoende om alle patiënten te kunnen transplanteren die daarvoor in aanmerking komen. Nog steeds overlijdt één op de vijf patiënten op de wachtlijst voor een levertransplantatie. Dit verklaart ook de toegenomen aandacht voor levende orgaandonatie.”

Sluisgeneesmiddelen: alle ins en outs

mrt 2024

Lees meer over Sluisgeneesmiddelen: alle ins en outs

ArtDECO-onderzoek naar aangeboren nierafwijkingen goed op stoom

mrt 2024 | Dialyse, Erfelijke nierziekten, Niertransplantatie

Lees meer over ArtDECO-onderzoek naar aangeboren nierafwijkingen goed op stoom

Patiëntenparticipatie tijdens visitatie dialysecentra verder onderzocht

mrt 2024 | Dialyse

Lees meer over Patiëntenparticipatie tijdens visitatie dialysecentra verder onderzocht

Seksuele problemen bij dialysepatiënten onder de loep in PRO-GUIDE-project

mrt 2024 | Dialyse

Lees meer over Seksuele problemen bij dialysepatiënten onder de loep in PRO-GUIDE-project

Ketogeen dieet lijkt positief effect te geven bij ADPKD

mrt 2024 | Erfelijke nierziekten

Lees meer over Ketogeen dieet lijkt positief effect te geven bij ADPKD

Van klacht naar claim: hoe voorkom je escalatie?

mrt 2024

Lees meer over Van klacht naar claim: hoe voorkom je escalatie?

ERA Highlights 2024

2 jul 2024 om 20:00 | Chronische nierschade, Dialyse

Lees meer over ERA Highlights 2024

Cardiorenale casuïstiek in een transmurale setting

17 jun 2024 om 20:00 | Diabetes

Lees meer over Cardiorenale casuïstiek in een transmurale setting

Niertoxiciteit na orgaantransplantatie – Belicht vanuit diverse disciplines

11 jun 2024 om 20:00 | Acuut nierfalen, Chronische nierschade, Niertransplantatie

Lees meer over Niertoxiciteit na orgaantransplantatie – Belicht vanuit diverse disciplines

Expertdebat SLE, Deel 3 - Praktische handvatten: Van zwangerschapswens tot de rol van B-cellen in lupus

11 mrt 2024 | Immuuntherapie, SLE

Lees meer over Expertdebat SLE, Deel 3 - Praktische handvatten: Van zwangerschapswens tot de rol van B-cellen in lupus

Optimaal teamwork bij de DM2-patiënt met chronische nierschade

27 feb 2024 om 20:00 | Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over Optimaal teamwork bij de DM2-patiënt met chronische nierschade

ASN Highlights 2023

28 nov 2023 om 20:30 | Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over ASN Highlights 2023

ERA Highlights 2023

11 jul 2023 om 20:00 | Dialyse, Niertransplantatie

Lees meer over ERA Highlights 2023

CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

6 jun 2023 | Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

Optimaal teamwork bij de DM2-patiënt met zeer hoog risico

30 mrt 2023 om 20:30 | Chronische nierschade, Diabetes, Hartfalen

Lees meer over Optimaal teamwork bij de DM2-patiënt met zeer hoog risico
Er zijn geen e-learnings gevonden.
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Rilparencel: renale autologe celtherapie bij chronische nierschade en diabetes type 2

mei 2024 | Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over Rilparencel: renale autologe celtherapie bij chronische nierschade en diabetes type 2

Hoe gaat het nu met jongvolwassenen die als kind begonnen met nierfunctievervangende therapie?

mei 2024 | Dialyse, Niertransplantatie

Lees meer over Hoe gaat het nu met jongvolwassenen die als kind begonnen met nierfunctievervangende therapie?

Veelbelovende resultaten na 1 jaar behandeling met zigakibart bij IgA-nefropathie

mei 2024 | Chronische nierschade

Lees meer over Veelbelovende resultaten na 1 jaar behandeling met zigakibart bij IgA-nefropathie

IMPACT CKD: De impact van screening en betere behandeling van chronische nierschade

mei 2024 | Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over IMPACT CKD: De impact van screening en betere behandeling van chronische nierschade

FLOW-trial naar semaglutide in de spotlights

mei 2024 | Chronische nierschade, Diabetes

Lees meer over FLOW-trial naar semaglutide in de spotlights

Predict-PD: overleving van PD-patiënten voorspellen met machine learning

mei 2024 | Dialyse

Lees meer over Predict-PD: overleving van PD-patiënten voorspellen met machine learning

Is de urine oxalaat-creatinineratio geschikt om te screenen op hyperoxalurie?

mei 2024 | Chronische nierschade

Lees meer over Is de urine oxalaat-creatinineratio geschikt om te screenen op hyperoxalurie?

Interimanalyse ALIGN: Afname proteïnurie met atrasentan bij IgA-nefropathie

mei 2024 | Chronische nierschade

Lees meer over Interimanalyse ALIGN: Afname proteïnurie met atrasentan bij IgA-nefropathie

Minder AKI na hartchirurgie dankzij perioperatief empagliflozine

mei 2024 | Acuut nierfalen

Lees meer over Minder AKI na hartchirurgie dankzij perioperatief empagliflozine

ERA Highlights 2023 Podcast

aug 2023 | Dialyse, Niertransplantatie

Lees meer over ERA Highlights 2023 Podcast

Maximale RAAS-blokkade bij CKD-patiënten met (risico op) hyperkaliëmie

nov 2020

Lees meer over Maximale RAAS-blokkade bij CKD-patiënten met (risico op) hyperkaliëmie

MedNet Nefrologie 2024-01

apr 2024

Lees meer over MedNet Nefrologie 2024-01

MedNet Nefrologie 2023-03

dec 2023

Lees meer over MedNet Nefrologie 2023-03

MedNet Nefrologie 2023-02

jul 2023

Lees meer over MedNet Nefrologie 2023-02

MedNet Nefrologie 2023-01

apr 2023

Lees meer over MedNet Nefrologie 2023-01

MedNet Nefrologie 2022-03

dec 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-03

MedNet Nefrologie 2022-02

jul 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-02

MedNet Nefrologie 2022-01

apr 2022

Lees meer over MedNet Nefrologie 2022-01