Geen vroege ERCP nodig bij voorspelde ernstige galsteenpancreatitis

Delen via:

Bij patiënten met een voorspelde ernstige biliaire pancreatitis vanwege galstenen is vroege ERCP met sphincterotomie niet nodig. In een Nederlandse landelijke gerandomiseerde studie resulteerde vroege ERCP niet in reductie van ernstige complicaties of sterfte vergeleken met conservatieve behandeling. De onderzoekers adviseren ERCP alleen bij patiënten met cholangitis of aanhoudende cholestase. Het onderzoek is recent gepubliceerd in The Lancet.

Acute pancreatitis komt wereldwijd steeds vaker voor en is een belangrijke gastro-intestinale indicatie voor acute opname in het ziekenhuis. Galstenen zijn meestal de oorzaak van acute pancreatitis. Het kan leiden tot cholangitis, orgaanfalen en andere levensbedreigende complicaties. Met ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreatografie) worden galstenen en galgruis (sludge) in beeld gebracht en na biliaire sphincterotomie verwijderd. Richtlijnen adviseren vroege ERCP bij patiënten met galsteenpancreatitis en cholangitis. Uit observationele studies is gebleken dat dit ook gebeurt bij de helft van de patiënten zonder cholangitis, maar het is niet duidelijk of het dan de uitkomsten verbetert bij patiënten met een voorspeld ernstig ziektebeloop. In de Nederlandse studie is vroege ERCP met sphincterotomie vergeleken met conservatieve behandeling bij patiënten met een voorspeld ernstig ziektebeloop maar zonder cholangitis.

Multicenterstudie

In de multicenterstudie (26 ziekenhuizen in Nederland) zijn patiënten met voorspelde ernstige galsteenpancreatitis gerandomiseerd voor vroege ERCP met sphincterotomie (binnen 24 uur na bloedafname op de SEH) of conservatieve behandeling (alleen ERCP bij cholangitis). Het primaire samengestelde eindpunt was sterfte of ernstige complicaties (o.a. orgaanfalen, cholangitis, pancreasnecrose) binnen 6 maanden na randomisatie.

Tussen maart 2013 en maart 2017 zijn 232 patiënten geïncludeerd. Er werden tussen de 2 onderzoeksgroepen geen relevante verschillen gevonden in het gecombineerde primaire eindpunt en in de individuele componenten daarvan. In de groep met standaardbehandeling werd wel meer cholangitis waargenomen (10 vs. 2%).

De resultaten ondersteunen een conservatieve strategie bij patiënten met voorspelde ernstige acute galsteenpancreatitis, met alleen ERCP bij patiënten met cholangitis of aanhoudende cholestase.

Commentaar door eerste auteur Nicolien Schepers, aios MDL in het Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht

“Is vroege ERCP met biliaire sphincterotomie nodig bij patiënten met een acute biliaire pancreatitis? Dat was de hoofdvraag achter het onderzoek. Feitelijk gaat het om de effectiviteit van de sphincterotomie. De hypothese is dat vroege decompressie van de galweg, door middel van een sphincterotomie, het ziektebeloop gunstig beïnvloedt. Een ERCP gaat weliswaar gepaard met risico’s, maar kan bij een pancreatitispatiënt ook levensreddend zijn. Daarom is er al jarenlang discussie of ERCP bij deze patiënten zinvol is. Het gaat om de subgroep van zieke patiënten, want bij minder zieke patiënten is het niet direct nodig. Wij hebben onderzocht of bij patiënten met een voorspeld ernstig ziektebeloop een vroege ERCP gedaan moet worden. Ondanks meerdere gerandomiseerde studies, zelfs al vanaf de jaren ’80, was die vraag nog steeds niet beantwoord.”

“Toen ik in 2012 bij de Pancreatitis Werkgroep Nederland kwam, hebben we de toen reeds bestaande studieopzet verder uitgewerkt en bediscussieerd tijdens werkgroep-vergaderingen met delegaties van de deelnemende ziekenhuizen. In de studie is vroege ERCP vergeleken met een conservatieve behandeling, waarbij een ERCP alleen verricht werd bij cholangitis of bij persisterende cholestase. ‘Vroeg’ betekent binnen 24 uur na bloedafname op de SEH. Als er daadwerkelijk een gunstig effect van de ERCP is, is het logisch om deze zo snel mogelijk te verrichten en zo ernstige complicaties te voorkomen. Dit bemoeilijkte de studie, want binnen die 24 uur moet de patiënt worden opgenomen, worden bekeken of de patiënt in aanmerking komt voor de studie, informed consent worden gevraagd en afhankelijk van de randomisatie tevens een ERCP worden verricht. Bovendien kunnen patiënten dag en nacht binnenkomen. Het was een heel karwei om de patiënten te includeren. Er zijn 1178 patiënten beoordeeld, van wie 232 hebben deelgenomen. Ondanks de praktische drempels is de studie heel netjes en zorgvuldig uitgevoerd. Dat maakt de resultaten betrouwbaar.”

“De belangrijkste uitkomst is dat vroege ERCP niet nodig is bij patiënten met een voorspeld ernstige biliaire pancreatitis. Deze uitkomst heeft wel consequenties voor de praktijk. Voorheen was er veel praktijkvariatie tussen ziekenhuizen. Sommige MDL-artsen waren overtuigd van het gunstige effect van een ERCP, en wel zo vroeg mogelijk. Maar dat blijkt dus niet nuttig bij deze patiënten. Voor de praktijk betekent dit dat er bijvoorbeeld in het weekend geen endoscopieteam hoeft te komen voor een snelle ERCP. Het primaire samengestelde eindpunt was sterfte of ernstige complicaties. We zagen alleen verschil in cholangitis, maar dat is te verwachten gezien de opzet van de studie. Het is een groot project geweest waaraan veel mensen hebben meegedacht en meegewerkt. Deze studie geeft eindelijk duidelijkheid over de rol van ERCP bij voorspeld ernstige biliaire pancreatitis.”

Bron:

Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG, et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2020;396:167-76.

 

Nieuwe richtlijnen voor behandeling van slokdarm- of maagkankerpatiënten met oligometastasen

dec 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Nieuwe richtlijnen voor behandeling van slokdarm- of maagkankerpatiënten met oligometastasen

2 RCT’s naar risankizumab voor colitis ulcerosa

dec 2024 | IBD

Lees meer over 2 RCT’s naar risankizumab voor colitis ulcerosa

Onderwijs in ziek zijn en in voorlichting over ziek zijn

dec 2024

Lees meer over Onderwijs in ziek zijn en in voorlichting over ziek zijn

COX-2-remmers als behandeloptie voor voorspeld ernstige acute pancreatitis?

dec 2024 | Pancreatitis

Lees meer over COX-2-remmers als behandeloptie voor voorspeld ernstige acute pancreatitis?

Oproep: verlaag leeftijd bevolkingsonderzoek darmkanker naar 50 jaar

dec 2024 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Oproep: verlaag leeftijd bevolkingsonderzoek darmkanker naar 50 jaar

Darmgassen live in beeld met nieuwe techniek

dec 2024

Lees meer over Darmgassen live in beeld met nieuwe techniek

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

e-learning Acute pancreatitis

Pancreatitis

Lees meer over e-learning Acute pancreatitis

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Exocriene pancreasinsufficiëntie

Pancreatitis

Lees meer over Exocriene pancreasinsufficiëntie

ECCO in ORANJE 2025

donderdag 20 feb 2025 van 18:00 tot 21:45 | IBD

Lees meer over ECCO in ORANJE 2025

Computerondersteunde diagnose poliepen minder specifiek in proximale colon

okt 2024 | Endoscopie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Computerondersteunde diagnose poliepen minder specifiek in proximale colon

Ultrabewerkt voedsel geeft vaker terugval bij ziekte van Crohn

okt 2024 | IBD

Lees meer over Ultrabewerkt voedsel geeft vaker terugval bij ziekte van Crohn

Fecestransplantatie evenaart antibiotica bij acute 'C. difficile'-infectie

okt 2024 | Bacteriële infecties, Transplantatie

Lees meer over Fecestransplantatie evenaart antibiotica bij acute 'C. difficile'-infectie

L-carnitine verbetert conditie lever bij NAFLD

okt 2024 | Hepatologie

Lees meer over L-carnitine verbetert conditie lever bij NAFLD

Vedolizumab effectiever in vroege fase ziekte van Crohn

okt 2024 | IBD

Lees meer over Vedolizumab effectiever in vroege fase ziekte van Crohn

Cendakimab effectief bij patiënten met eosinofiele oesofagitis

okt 2024 | Oesofagitis

Lees meer over Cendakimab effectief bij patiënten met eosinofiele oesofagitis

Poeptransplantatie verbetert effect immuuntherapie bij nierkanker

okt 2024 | Immuuntherapie, Uro-oncologie

Lees meer over Poeptransplantatie verbetert effect immuuntherapie bij nierkanker

Filgotinib is effectief in de klinische praktijk

okt 2024 | IBD

Lees meer over Filgotinib is effectief in de klinische praktijk

Dieet krijgt ziekte van Crohn bij kinderen in remissie

okt 2024 | IBD

Lees meer over Dieet krijgt ziekte van Crohn bij kinderen in remissie

Multidisciplinaire podcastserie: CMV-infectie;
Diagnostiek en management na transplantatie

jun 2024 | Niertransplantatie, Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over Multidisciplinaire podcastserie: CMV-infectie;
Diagnostiek en management na transplantatie

Podcast Exocriene pancreasinsufficiëntie

nov 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Exocriene pancreasinsufficiëntie

Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

sep 2023 | IBD

Lees meer over Podcast - Optimalisatie van biologicals bij patiënten met inflammatoire darmziekten

Podcast Acute pancreatitis

apr 2023 | Pancreatitis

Lees meer over Podcast Acute pancreatitis

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

MedNet Gastro-enterologie 2024-04

dec 2024

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2024-04

MedNet Gastro-enterologie 2024-03

sep 2024

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2024-03

MedNet Gastro-enterologie special IBD 2024

jul 2024

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie special IBD 2024

MedNet Gastro-enterologie 2024-02

jun 2024

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2024-02

MedNet Gastro-enterologie 2024-01

mrt 2024

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2024-01

MedNet Gastro-enterologie 2023-04

dec 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-04

MedNet Gastro-enterologie 2023-03

sep 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-03

MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

sep 2023

Lees meer over MedNet Oncologie special Colectoraal carcinoom 2023

MedNet Gastro-enterologie 2023-02

jul 2023

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2023-02