Geen vroege ERCP nodig bij voorspelde ernstige galsteenpancreatitis

Delen via:

Bij patiënten met een voorspelde ernstige biliaire pancreatitis vanwege galstenen is vroege ERCP met sphincterotomie niet nodig. In een Nederlandse landelijke gerandomiseerde studie resulteerde vroege ERCP niet in reductie van ernstige complicaties of sterfte vergeleken met conservatieve behandeling. De onderzoekers adviseren ERCP alleen bij patiënten met cholangitis of aanhoudende cholestase. Het onderzoek is recent gepubliceerd in The Lancet.

Acute pancreatitis komt wereldwijd steeds vaker voor en is een belangrijke gastro-intestinale indicatie voor acute opname in het ziekenhuis. Galstenen zijn meestal de oorzaak van acute pancreatitis. Het kan leiden tot cholangitis, orgaanfalen en andere levensbedreigende complicaties. Met ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreatografie) worden galstenen en galgruis (sludge) in beeld gebracht en na biliaire sphincterotomie verwijderd. Richtlijnen adviseren vroege ERCP bij patiënten met galsteenpancreatitis en cholangitis. Uit observationele studies is gebleken dat dit ook gebeurt bij de helft van de patiënten zonder cholangitis, maar het is niet duidelijk of het dan de uitkomsten verbetert bij patiënten met een voorspeld ernstig ziektebeloop. In de Nederlandse studie is vroege ERCP met sphincterotomie vergeleken met conservatieve behandeling bij patiënten met een voorspeld ernstig ziektebeloop maar zonder cholangitis.

Multicenterstudie

In de multicenterstudie (26 ziekenhuizen in Nederland) zijn patiënten met voorspelde ernstige galsteenpancreatitis gerandomiseerd voor vroege ERCP met sphincterotomie (binnen 24 uur na bloedafname op de SEH) of conservatieve behandeling (alleen ERCP bij cholangitis). Het primaire samengestelde eindpunt was sterfte of ernstige complicaties (o.a. orgaanfalen, cholangitis, pancreasnecrose) binnen 6 maanden na randomisatie.

Tussen maart 2013 en maart 2017 zijn 232 patiënten geïncludeerd. Er werden tussen de 2 onderzoeksgroepen geen relevante verschillen gevonden in het gecombineerde primaire eindpunt en in de individuele componenten daarvan. In de groep met standaardbehandeling werd wel meer cholangitis waargenomen (10 vs. 2%).

De resultaten ondersteunen een conservatieve strategie bij patiënten met voorspelde ernstige acute galsteenpancreatitis, met alleen ERCP bij patiënten met cholangitis of aanhoudende cholestase.

Commentaar door eerste auteur Nicolien Schepers, aios MDL in het Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht

“Is vroege ERCP met biliaire sphincterotomie nodig bij patiënten met een acute biliaire pancreatitis? Dat was de hoofdvraag achter het onderzoek. Feitelijk gaat het om de effectiviteit van de sphincterotomie. De hypothese is dat vroege decompressie van de galweg, door middel van een sphincterotomie, het ziektebeloop gunstig beïnvloedt. Een ERCP gaat weliswaar gepaard met risico’s, maar kan bij een pancreatitispatiënt ook levensreddend zijn. Daarom is er al jarenlang discussie of ERCP bij deze patiënten zinvol is. Het gaat om de subgroep van zieke patiënten, want bij minder zieke patiënten is het niet direct nodig. Wij hebben onderzocht of bij patiënten met een voorspeld ernstig ziektebeloop een vroege ERCP gedaan moet worden. Ondanks meerdere gerandomiseerde studies, zelfs al vanaf de jaren ’80, was die vraag nog steeds niet beantwoord.”

“Toen ik in 2012 bij de Pancreatitis Werkgroep Nederland kwam, hebben we de toen reeds bestaande studieopzet verder uitgewerkt en bediscussieerd tijdens werkgroep-vergaderingen met delegaties van de deelnemende ziekenhuizen. In de studie is vroege ERCP vergeleken met een conservatieve behandeling, waarbij een ERCP alleen verricht werd bij cholangitis of bij persisterende cholestase. ‘Vroeg’ betekent binnen 24 uur na bloedafname op de SEH. Als er daadwerkelijk een gunstig effect van de ERCP is, is het logisch om deze zo snel mogelijk te verrichten en zo ernstige complicaties te voorkomen. Dit bemoeilijkte de studie, want binnen die 24 uur moet de patiënt worden opgenomen, worden bekeken of de patiënt in aanmerking komt voor de studie, informed consent worden gevraagd en afhankelijk van de randomisatie tevens een ERCP worden verricht. Bovendien kunnen patiënten dag en nacht binnenkomen. Het was een heel karwei om de patiënten te includeren. Er zijn 1178 patiënten beoordeeld, van wie 232 hebben deelgenomen. Ondanks de praktische drempels is de studie heel netjes en zorgvuldig uitgevoerd. Dat maakt de resultaten betrouwbaar.”

“De belangrijkste uitkomst is dat vroege ERCP niet nodig is bij patiënten met een voorspeld ernstige biliaire pancreatitis. Deze uitkomst heeft wel consequenties voor de praktijk. Voorheen was er veel praktijkvariatie tussen ziekenhuizen. Sommige MDL-artsen waren overtuigd van het gunstige effect van een ERCP, en wel zo vroeg mogelijk. Maar dat blijkt dus niet nuttig bij deze patiënten. Voor de praktijk betekent dit dat er bijvoorbeeld in het weekend geen endoscopieteam hoeft te komen voor een snelle ERCP. Het primaire samengestelde eindpunt was sterfte of ernstige complicaties. We zagen alleen verschil in cholangitis, maar dat is te verwachten gezien de opzet van de studie. Het is een groot project geweest waaraan veel mensen hebben meegedacht en meegewerkt. Deze studie geeft eindelijk duidelijkheid over de rol van ERCP bij voorspeld ernstige biliaire pancreatitis.”

Bron:

Schepers NJ, Hallensleben NDL, Besselink MG, et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2020;396:167-76.

 

Mechanismen van verworven resistentie tegen KRASG12C-remmers

sep 2021 | Longkanker, Maag-darm-lever

Lees meer over Mechanismen van verworven resistentie tegen KRASG12C-remmers

Openheid heelt meer dan u denkt

sep 2021

Lees meer over Openheid heelt meer dan u denkt

Gebruik van biomarkers verbetert selectie voor behandeling coloncarcinoom

sep 2021 | Maag-darm-lever, Oncologie

Lees meer over Gebruik van biomarkers verbetert selectie voor behandeling coloncarcinoom

Terughoudend zijn met stoppen met infliximab bij colitis ulcerosa

sep 2021 | IBD

Lees meer over Terughoudend zijn met stoppen met infliximab bij colitis ulcerosa

Belangrijke prijs voor onderzoek naar hepatitis E

sep 2021 | Hepatitis, Hepatologie, Transplantatie

Lees meer over Belangrijke prijs voor onderzoek naar hepatitis E

Overlevingscijfers levertransplantatie moeten openbaar

sep 2021 | Hepatologie

Lees meer over Overlevingscijfers levertransplantatie moeten openbaar

Live webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

16 nov 2021 om 20:30 | IBD

Lees meer over Live webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Live webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Make it happen: Someday starts today

28 jun 2021 om 20:00 | IBD

Lees meer over Make it happen: Someday starts today

Treatment with DOACs - optimal balance between prevention of thrombosis and bleeding

25 mei 2021 om 20:30 | Vasculaire geneeskunde

Lees meer over Treatment with DOACs - optimal balance between prevention of thrombosis and bleeding

De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

13 apr 2021 om 19:30 | IBD

Lees meer over De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

24 mrt 2021 | Maag-darm-lever, Ouderen

Lees meer over Darmgezondheid: diagnostiek en het brein

Darmgezondheid bij jong en oud

24 mrt 2021 | Maag-darm-lever, Ouderen

Lees meer over Darmgezondheid bij jong en oud

Symposium 85 jaar darmgezondheid: wetenschap van jong tot oud

2 feb 2021 | Maag-darm-lever, Ouderen

Lees meer over Symposium 85 jaar darmgezondheid: wetenschap van jong tot oud

Precisiezorg dichterbij dan we denken

2 nov 2020

Lees meer over Precisiezorg dichterbij dan we denken

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie, Oncologie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Geen associatie nierfunctie met prevalentie leversteatose bij CKD-patiënten

Lees meer
Lees meer over Geen associatie nierfunctie met prevalentie leversteatose bij CKD-patiënten

Combinatie-immuuntherapie verbetert overleving bij gevorderd oesofaguscarcinoom

Lees meer
Lees meer over Combinatie-immuuntherapie verbetert overleving bij gevorderd oesofaguscarcinoom

Een simpele strategie om chronische hepatitis verder terug te dringen

Lees meer
Lees meer over Een simpele strategie om chronische hepatitis verder terug te dringen

Geen voordeel therapeutic drug monitoring bij starten met infliximab

Lees meer
Lees meer over Geen voordeel therapeutic drug monitoring bij starten met infliximab

Innovatief microbenpreparaat veelbelovend voor behandeling psoriasis

Lees meer
Lees meer over Innovatief microbenpreparaat veelbelovend voor behandeling psoriasis

Meer gebruik van biologicals bij IBD, minder noodzaak voor operaties

Lees meer
Lees meer over Meer gebruik van biologicals bij IBD, minder noodzaak voor operaties

Routinematige slokdarmbiopten niet nuttig bij refractaire refluxklachten

Lees meer
Lees meer over Routinematige slokdarmbiopten niet nuttig bij refractaire refluxklachten

Klinische en endoscopische verbeteringen met ozanimod bij colitis ulcerosa

Lees meer
Lees meer over Klinische en endoscopische verbeteringen met ozanimod bij colitis ulcerosa

Pneumodilatatie niet nuttig voor persisterende dysfagie na antirefluxchirurgie

Lees meer
Lees meer over Pneumodilatatie niet nuttig voor persisterende dysfagie na antirefluxchirurgie

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Oncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-lever, Oncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie, Voeding

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

okt 2019

Lees meer over Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie