Lange tijd werd er relatief weinig ruchtbaarheid gegeven aan hidradenitis suppurativa, waardoor geen recht werd gedaan aan de ziektelast die patiënten ervaren. Inmiddels is daar flink verandering in gekomen; niet alleen is er meer kennis over deze aandoening, ook de zoektocht naar nieuwe en betere behandelmogelijkheden is in een stroomversnelling geraakt. Dermatoloog dr. Hessel van der Zee (Erasmus MC, Rotterdam) laat zijn licht schijnen op deze ontwikkelingen, onder meer aan de hand van uiteenlopende studies. Tevens legt hij uit wat de belangrijkste behandelstrategieën zijn voor welke patiënt.
Heel lang is hidradenitis suppurativa een ‘ondergeschoven kindje’ geweest, aldus Van der Zee. “Er werd enorm veel gepubliceerd over psoriasis en eczeem, maar hidradenitis suppurativa moest het doen met 5 à 6 artikelen in PubMed op jaarbasis.” Vanaf eind jaren 90 begin 2000 mocht hidradenitis suppurativa zich echter verheugen in een toegenomen wetenschappelijke aandacht en steeg het aantal publicaties exponentieel. “Dit was een inhaalslag die echt hard nodig was”, aldus Van der Zee. “Momenteel verschijnen er honderden publicaties per jaar en neemt de kennis over de ziekte steeds verder toe. Wereldwijd doen we het op dat gebied heel goed, zeker ook in Nederland. In ons land is de kennis vooral geconcentreerd in Rotterdam en Groningen.” Ook op de diverse dermatologische congressen vormt hidradenitis suppurativa inmiddels een niet meer weg te denken onderdeel van het programma, hetgeen bijdraagt aan kennisverspreiding en inzichten in deze invaliderende ziekte.
Andere inzichten
Hidradenitis suppurativa werd lange tijd beschouwd als een ontsteking van de zweetklieren waar bacteriën mogelijk een rol bij speelden. “Het was niet sexy, en er hing een zweem van ‘viezigheid’ omheen”, weet Van der Zee. “Men vond dat patiënten zich maar beter moesten wassen en moesten stoppen met roken om zodoende verbetering van de klachten te bewerkstelligen. Langzaam is dat beeld veranderd naar hidradenitis suppurativa als een auto-inflammatoire ziekte waarbij ontstekingen zonder bacteriën aanwezig zijn.” Voor dit type aandoeningen bestond al enige tijd medicatie. Zo is er voor psoriasis en de ziekte van Crohn een ruime keuze uit allerlei biologicals. Mogelijk waren deze middelen ook interessant bij hidradenitis suppurativa, zo werd geopperd. “Hidradeninitis suppurativa was immers een ziekte die ook veel voorkomt en waar patiënten, afgaande op de Dermatology Life Quality Index (DLQI), zo mogelijk nog meer last van hadden dan van psoriasis.”
Behandeling met adalimumab
Adalimumab was het eerste en nog steeds enige geregistreerde middel voor hidradenitis suppurativa. Hoe goed adalimumab werkt, is echter lastig meetbaar. “Ervan uitgaande dat we het goed meten, valt er nog veel winst te behalen”, vindt Van der Zee. “Wat ik meestal tegen mijn patiënten zeg, is dat het in 50% van de gevallen voor 50% helpt. Voor veel mensen maakt dat overigens al een wereld van verschil. Daarnaast heeft adalimumab een vrij hoog placebopercentage, dat moeilijk verklaarbaar is. Als je het vergelijkt met psoriasis waar nu al wordt gesproken over Psoriasis Area and Severity Index (PASI)90 en zelfs over PASI100, dan is dat nog heel erg ver weg voor hidradenitis suppurativa.” Desalniettemin: bij de meeste patiënten laat adalimumab effectiviteit zien, zeker ook omdat het vrijwel altijd gecombineerd wordt met chirurgische behandeling. Toch is er een groep patiënten bij wie het niet (goed genoeg) werkt. “Dat zijn vooral de mensen met veel nodi en abcessen die het continu ergens anders krijgen. In zo’n geval combineren we behandelingen door er antibiotica bij te geven. Dat kan tetracycline zijn of de combinatie clindamycine met rifampicine of cotrimoxazol. Soms wordt er prednison bij gegeven, al wil je dat liever niet chronisch doen. Daarnaast blijven we onvoldoende reagerende plekken opereren, groot en klein.”
Nieuwe mogelijkheden
Er is echter wel een duidelijk perspectief op nieuwe, mogelijke behandelopties. “Er gaat enorm veel aankomen op dat gebied; heel veel studies zijn in fase 2”, aldus Van der Zee. Daarbij worden middelen met verschillende ‘targets’ onderzocht.1-6 “Zo zijn er publicaties geweest over middelen op de anti-interleukine (IL)-17/IL-23-as die het beter lijken te doen dan adalimumab. We moeten daar echter wel een slag om de arm houden: de effectiviteit is een beetje beter, maar niet veel.”6
Op het aanstaand congres van de European Academy of Dermatology and Venerology (EADV) zullen ook resultaten gepresenteerd worden over de anti-IL-17/IL-23-middelen, die binnen de groep nieuwe middelen duidelijk het grootste zijn. “Ik verwacht dat er komend jaren een stuk of 5 à 6 op de markt zullen komen”, denkt Van der Zee. Daarnaast vindt er onderzoek plaats naar de mogelijkheden die complement C5a biedt evenals naar Januskinase (JAK)-remmers.3,7
Grote groep patiënten valt buiten de boot
Ondanks de beschikbaarheid van medicamenteuze behandeling voor hidradenitis suppurativa, is het effect ervan relatief beperkt, waardoor opereren eigenlijk altijd ook nodig is. Patiënten krijgen dus vrijwel altijd combinatietherapie, in ieder geval in Nederland. Van der Zee merkt op dat adalimumab – maar ook de nieuwe middelen die eraan komen – allemaal geregistreerd zijn voor matige en vooral ernstige hidradenitis suppurativa. “Die populatie zien we natuurlijk wel veel in het Erasmus MC, maar de grootste groep patiënten heeft milde tot matige hidradenitis suppurativa en zij komen niet in aanmerking voor dit soort medicijnen. Ik vind dat deze groep, die zo groot is, altijd een beetje wordt vergeten. Zij zitten continu in de molen van wéér antibiotica, dan weer drie maanden lang een ander antibioticum en af en toe opereren.” Juist voor deze groep is een nieuwe studie waar het Erasmus onlangs een grant van ZonMw voor heeft ontvangen, interessant. “Daarin onderzoeken we de mogelijkheden om metformine bij patiënten met milde tot matige hidradenitis suppurativa in te zetten. Metformine heeft anti-inflammatoire eigenschappen en er zijn aanwijzingen in de literatuur dat dit middel effectief zou kunnen zijn bij hidradenitis suppurativa. Daarnaast is het goedkoop en kan het langdurig gebruikt worden. Je slaat twee vliegen in een klap want veel patiënten hebben overgewicht. Het metabool syndroom komt bij hen heel veel voor en dat pak je dan ook meteen aan.” De studie bevindt zich in de voorbereidende fase en zal binnenkort van start gaan.
Onderzoek
Het Erasmus MC neemt een belangrijke plaats in bij (internationaal) onderzoek naar hidradenitis suppurativa en doet aan de meeste studies mee. Van der Zee: “Wij doen continu onderzoek met nieuwe middelen die vanuit de farmacie komen, maar we hebben ook onze eigen investigator-initiated onderzoeken lopen. Zo doen we een reallifestudie waarbij alle patiënten adalimumab krijgen en de helft van hen tevens geopereerd wordt. Na 1 jaar worden de uitkomsten vergeleken. Dit onderzoek loopt nog, dus de resultaten laten zich nog even op zich wachten.” Een andere door het Erasmus MC geïnitieerde prospectieve internationale trial is die waarbij diverse soorten antibiotica tegen elkaar werden afgezet. “Van oudsher was het geven van antibiotica hét middel om hidradenitis suppurativa te behandelen, maar we wisten eigenlijk helemaal niet hoe goed het werkte en al helemaal niet met de uitkomstmaten die we tegenwoordig voor adalimumab gebruiken. In dit onderzoek zetten we tetracycline en de combinatie clindamycine met rifampicine naast elkaar. Het bleek dat de combinatie clindamycine met rifampicine net zo goed werkte als tetracycline, wat voor ons verrassend was. Het idee bestond dat combinatietherapie het altijd beter deed dan tetracycline monotherapie. De Hidradenitis Suppurativa Clinical Response (HiSCR) lag weliswaar iets lager dan adalimumab maar was nog steeds vrij hoog.”8
De zorg voor de hidradenitis suppurativa-patiënt in het Erasmus MC
Het Erasmus MC heeft een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) ‘DermaHaven’ in de vorm van het oude Havenziekenhuis. Er is een speciale hidradenitis suppurativa-poli, zowel in DermaHaven als in het Erasmus MC. Het team bestaat uit dezelfde mensen en de patiënten worden ook op dezelfde manier behandeld.
Van der Zee: “De ernstige patiënten – met ernstige comorbiditeit en biologicals – worden in het Erasmus MC gezien en de algemene hidradenitis suppurativa-zorg vindt plaats in DermaHaven.
Patiënten gaan op en neer in die zin dat ze bijvoorbeeld langdurig in DermaHaven worden behandeld. Worden de klachten te ernstig en moeten ze geopereerd worden, dan gaan ze naar het Erasmus MC waar ze 4 à 5 maanden onder controle blijven. Daarna gaan ze weer terug naar DermaHaven. Deze hele nauwe samenwerking verloopt prima.”
Referenties
- Liu T, et al. The IL-23/IL-17 Pathway in Inflammatory Skin Diseases: From Bench to Bedside. Front. Immunol. 2020 Nov 17;11:594735.
- Giuffrida R, et al. Novel Therapeutic Approaches and Targets for the Treatment of Hidradenitis Suppurativa. Curr Pharm Biotechnol. 2021;22(1):59-72.
- Zouboulis CC, et al. Target molecules for future hidradenitis suppurativa treatment. Experimental Dermatology. 2021;30(Suppl. 1):8-17.
- Prussick L, et al. Open-label, investigator-initiated, single-site exploratory trial evaluating secukinumab, an anti-interleukin-17A monoclonal antibody, for patients with moderate-to-severe hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2019;181(3):609-11.
- Frew JW, et al. The effect of subcutaneous brodalumab on clinical disease activity in hidradenitis suppurativa: An open-label cohort study. J Am Acad Dermatol. 2020;83(5):1341-8.
- Blok JL, et al. Ustekinumab in hidradenitis suppurativa: clinical results and a search for potential biomarkers in serum. Br J Dermatol (2016) 174(4):839-46.
- Van Straalen KR, et al. The efficacy and tolerability of tetracyclines and clindamycin plus rifampicin for the treatment of hidradenitis suppurativa: Results of a prospective European cohort study. J Am Acad Dermatol. 2021;85(2):369-378.
- Zouboulis CC, et al. Clinical efficacy of complement C5a inhibition by IFX-1 in hidradenitis suppurativa: an open-label single-arm trial in patients not eligible for adalimumab. Br J Dermatol. 2020 Jul;183(1):176-178.