Patiënten met chronische pancreatitis die een vroege chirurgische behandeling ondergaan, hebben ook op de langere termijn minder pijn dan patiënten die eerst een endoscopische behandeling krijgen. Dit blijkt uit de langetermijnresultaten van de ESCAPE-studie die Charlotte van Veldhuisen (aios Chirurgie, OLVG, Amsterdam) in het kader van haar promotieonderzoek uitvoerde. “Op basis van de uitkomsten van deze en vergelijkbare studies bevelen we aan vroege chirurgie te overwegen bij patiënten met chronische pancreatitis en een verwijde ductus pancreaticus.”
Binnen de huidige praktijk worden de pijnsymptomen bij patiënten met chronische pancreatitis eerst behandeld met medicijnen zoals opioïde analgetica. Bij falen worden patiënten verwezen voor een endoscopische behandeling. “Chirurgie is dan vaak een laatste redmiddel”, vertelt Van Veldhuisen over de aanleiding van de ESCAPE-studie. “Maar de afgelopen jaren wezen steeds meer studies erop dat chirurgie eerder in het ziektetraject mogelijk betere uitkomsten (pijnverlichting) geeft. Of dit echt zo is, wilden we gerandomiseerd uitzoeken. Daarom is vanuit de Pancreatitis Werkgroep Nederland de ESCAPE-studie opgezet.” Deze studie liep van 2011 tot 2016 en randomiseerde 88 patiënten met chronische pancreatitis met een verwijde ductus pancreaticus en eventueel ook inflammatie in de pancreaskop. De controlegroep ontving de standaard stapsgewijze behandeling, bestaande uit een medicamenteuze behandeling met indien nodig een endoscopische interventie en bij falen een chirurgische behandeling. De interventiegroep ontving een vroege chirurgische behandeling. “Dit initiële onderzoek, gepubliceerd in 2020 in JAMA, liet zien dat de vroege chirurgische benadering na anderhalf jaar follow-up significant minder pijn gaf (op basis van de Izbicki-pijnscore) dan eerst een endoscopische interventie.1 “Maar een belangrijke vraag naar aanleiding van deze studieresultaten was: hoe zit het met de lange termijn?”
Vervolgonderzoek
Om dit uit te zoeken zijn alle patiënten die deelnamen aan de ESCAPE-studie ongeveer 8 jaar later gevraagd voor een vervolgonderzoek.2 De primaire uitkomstmaat was gelijk aan de initiële studie: pijn bepaald met de Izbicki-pijnscore. Van de 88 initiële patiënten waren er 23 gedurende de follow-upperiode overleden (11 patiënten in de vroege-chirurgiegroep en 12 in de endoscopiegroep). Van Veldhuisen: “Alle overige patiënten die wilden deelnemen aan dit vervolgonderzoek, hebben we vragenlijsten gestuurd. Daarnaast brachten we in kaart welke aanvullende behandelingen zij in de tussenliggende periode hadden ontvangen.”
Hogere patiënttevredenheid
De resultaten van deze follow-up op lange termijn waren in lijn met de initiële studie, aldus Van Veldhuisen. “De Izbicki-pijnscores waren significant lager in de groep die vroeg geopereerd werd ten opzichte van de groep die eerst een endoscopische behandeling kreeg (respectievelijk gemiddeld 33 op een schaal van 100 versus 51, p = 0,03).” Ook rapporteerden meer patiënten in de vroege-chirurgiegroep complete pijnverlichting (45%) dan in de endoscopiegroep (20%). Over de gemeten patiënttevredenheid zegt Van Veldhuisen: “Ik had eigenlijk verwacht dat patiënten de voorkeur zouden geven aan de minder invasieve endoscopische behandeling. Maar verrassend genoeg was de patiënttevredenheid hoger in de chirurgiegroep.” In totaal was 71 versus 33% van de patiënten zeer tevreden met de behandeling (p = 0,003). Daarnaast zou 87% van de patiënten in de vroege-chirurgiegroep versus 47% van de patiënten in de endoscopiegroep de behandeling indien nodig aanbevelen aan vrienden of familie. Gemeten over de totale studieperiode (inclusief de eerste anderhalf jaar van de ESCAPE-studie) waren er in de vroege-chirurgiegroep over het algemeen minder interventies nodig. “Een patiënt was vaker met alleen de operatie geholpen, terwijl er bij patiënten die eerst endoscopisch behandeld werden, mediaan 4 interventies nodig waren. Dit verschil was echter niet significant.”
Latere chirurgie minder effectief
In de studie zijn ook de resultaten van een aantal subgroepen geanalyseerd. “We hebben bijvoorbeeld gekeken naar de groep patiënten die na een endoscopische behandeling alsnog chirurgie moest ondergaan. Daarbij zagen we dat patiënten in de vroege-chirurgiegroep betere pijnscores hadden aan het einde van de follow-up (gemiddeld 33) dan de patiënten die na de endoscopische ingreep alsnog chirurgie moesten ondergaan (gemiddeld 52). In deze laatste groep had 12% complete pijnverlichting versus 55% in de vroege-chirurgiegroep. Dit suggereert dat het later inzetten van chirurgie minder effectief is, mogelijk omdat er al te veel destructie van het pancreasweefsel is”, licht Van Veldhuisen toe. “Een andere hypothese is dat er in dit latere stadium al paden van chronische pijn geactiveerd zijn waar we met het weghalen van de ontsteking geen invloed meer op kunnen uitoefenen.”
Multidisciplinair overleg
Wat betekenen de resultaten van de ESCAPE-studie nu voor de dagelijkse praktijk? “Op basis van onze bevindingen en vergelijkbare studies, bevelen we aan vroege chirurgie te overwegen bij patiënten met chronische pancreatitis en een verwijde ductus pancreaticus”, zegt Van Veldhuisen. Hierbij is het volgens haar wel belangrijk patiënten tijdig op de radar te krijgen bij zowel de MDL-arts als de chirurg (zie kader COMBO-studie en kader Expertpanel). “Ook omdat de uitkomsten van deze patiënten, die voor het verlichten van de pijn vaak morfineachtige preparaten voorgeschreven krijgen, weer slechter zijn als zij morfineafhankelijkheid ontwikkelen. Dat willen we voor zijn. Daarom zou het ideaal zijn als patiënten met chronische pancreatitis in een multidisciplinair overleg besproken worden, waar zowel een MDL-arts, chirurg, radioloog en mogelijk ook een pijnspecialist bij betrokken zijn.”
Rol endoscopie?
Ziet Van Veldhuisen met deze aanbevelingen nog wel een rol voor endoscopie bij chronische pancreatitis? “Op basis van de uitkomsten van de ESCAPE-studie kunnen we niet precies zeggen wat de rol van endoscopie is bij patiënten met bijvoorbeeld een wat eenvoudigere chronische pancreatitis. Daarnaast zijn er de afgelopen jaren nieuwere endoscopische technieken bij gekomen en maken we in plaats van open chirurgie nu vaker gebruik van een minimaal invasieve ingreep. We willen dan ook bij patiënten met chronische pancreatitis de nieuwere endoscopische technieken vergelijken met de geoptimaliseerde chirurgische technieken. We zijn bezig hier een studie voor op te zetten.”
COMBO-studie
Een eerste stap om alle patiënten met chronische pancreatitis in kaart te brengen is de net afgeronde COMBO-studie van de Pancreatitis Werkgroep Nederland. In deze landelijke, ‘stepped-wedge’, clustergerandomiseerde, gecontroleerde studie stappen 26 centra op een stapsgewijze manier over van de huidige praktijk naar zorg volgens een evidence-based geïntegreerd behandelalgoritme. Van Veldhuisen: “Als deze strategie geïmplementeerd wordt, maakt het niet meer uit in welk ziekenhuis een patiënt met chronische pancreatitis binnenloopt. Iedere patiënt wordt dan – indien nodig – besproken in een multidisciplinair overleg waarbij zowel een MDL-arts als een chirurg met expertise op dit gebied betrokken zijn. Daarna wordt besloten wat de juiste behandeling is voor die betreffende patiënt. Met deze benadering hopen we de kwaliteit van leven en pijnuitkomsten van patiënten met chronische pancreatitis te verbeteren.”
Expertpanel
In 2010 is voor chronische pancreatitis een expertpanel opgericht, een initiatief van de Pancreatitis Werkgroep Nederland in samenwerking met de Alvleeskliervereniging. Het doel van dit expertpanel is het verbeteren van de behandeling van patiënten met een chronische pancreatitis door een toegespitst behandeladvies te geven op basis van de meest recente richtlijnen en wetenschappelijke inzichten. Van Veldhuisen: “Iedereen met twijfel over een patiënt met chronische pancreatitis kan elk moment van de dag contact opnemen met het expertpanel, waarbij het streven is binnen een aantal dagen een advies terug te koppelen. Zo proberen we op verschillende manieren ondersteuning te bieden bij patiënten met chronische pancreatitis en kennis over te dragen. Ik denk dat dit heel bijzonder is aan Nederland.” Meer informatie over het expertpanel is te vinden op: https://pancreatitis.nl/expertpanel/chronische-pancreatitis.
Referenties:
- Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, et al; Dutch Pancreatitis Study Group. Effect of early surgery vs endoscopy-first approach on pain in patients with chronic pancreatitis: the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA. 2020;323:237-47.
- Van Veldhuisen CL, Kempeneers MA, de Rijk FEM, et al. Long-term outcomes of early surgery vs endoscopy first in chronic pancreatitis: follow-up analysis of the ESCAPE randomized clinical trial. JAMA Surg. 2024:e245182.