Psychodermatologie: infestatiewaan, body dysmorphic disorder en stigmatisering

Psychodermatologie is een interdisciplinair vakgebied dat zich bezighoudt met de wisselwerking tussen huidziekten en psychische aandoeningen. In de MedNet webcast ‘Psychodermatologie’ komen 3 belangrijke onderwerpen uit dit veld aan bod: infestatiewaan, body dysmorphic disorder (BDD) en stigmatisering bij chronische huidaandoeningen. Deze onderwerpen en hun achtergrond tonen aan hoe belangrijk het is om psychische aspecten te integreren in dermatologische zorg.

Infestatiewaan

Infestatiewaan is een zeldzame psychiatrische aandoening die zich kenmerkt door de hardnekkige overtuiging besmet te zijn met parasieten, insecten of ander vreemd materiaal, zonder dat er medisch bewijs is voor deze besmetting. Patiënten presenteren zich vaak bij de dermatoloog, meestal met uitgebreide zelf toegebrachte huidletsels en verhalen over de aanwezigheid van krioelende beestjes of vezels onder de huid.¹ De prevalentie van infestatiewaan ligt bij de westerse bevolking tussen de 2 en 17 per 100.000 mensen. Hierbij kan onderscheid in 3 subpopulaties worden gemaakt: oudere vrouwen, vrouwen van middelbare leeftijd zonder psychiatrische voorgeschiedenis maar met intact sociaal en cognitief functioneren en jongere, sociaal geïsoleerde mannen.¹ Infestatiewaan valt uiteen in primaire en secundaire infestatiewaan. De primaire vorm ontstaat zonder onderliggende stoornis. De secundaire variant wordt veroorzaakt door psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, depressie of angststoornissen of hebben somatische oorzaken zoals hypothyreoïdie, bloedarmoede, een vitamine B12-deficiëntie of het gebruik van bepaalde geneesmiddelen.^2,3 Een karakteristiek fenomeen van infestatiewaan is het ‘specimen sign’: patiënten brengen huidmonsters of vreemde deeltjes mee als bewijs van hun vermeende besmetting.^4,5 Neurologisch onderzoek suggereert dat de waarneming in het brein ontstaat: het is ‘het brein dat jeukt, niet de huid.’⁵

Middelengebruik en variant van infestatiewaan

Bij ongeveer 30% van de patiënten met infestatiewaan worden in de urine sporen van (recreatieve) drugs zoals amfetaminen en cocaïne aangetroffen. Deze stoffen kunnen wanen opwekken; patiënten melden middelengebruik echter zelden spontaan.⁶ Een bijzondere variant van infestatiewaan is het Morgellons-syndroom, waarbij patiënten beweren dat er vezels of draden uit hun huid komen. Hoewel er geen objectief bewijs is voor deze vezels als lichaamsvreemd materiaal, zijn de klachten voor de patiënt zeer reëel en invaliderend.⁷

Behandeling

Antipsychotica waaronder pimozide en risperidon, blijken effectief te zijn bij de behandeling van infestatiewaan, hoewel geen enkel middel als superieur wordt beschouwd. Een goede samenwerking tussen dermatoloog en psychiater is cruciaal, gezien het gebrekkige ziekte-inzicht bij veel patiënten met infestatiewaan.^8,9 De communicatie over de diagnose vereist verschillende ethische afwegingen: openheid over de diagnose kan leiden tot weerstand of therapie-uitval, maar kan ook juist vertrouwen en verlichting bieden als deze correct wordt benaderd.¹⁰ Europese studies laten zien dat slechts 73% van de behandelaren psychiatrische interventie als eerste keus beschouwt. 68% zegt terughoudend te zijn met het direct communiceren van de diagnose aan de patiënt.¹¹

Body dysmorphic disorder

Body dysmorphic disorder (BDD), in de DSM-5 een morfodysfore stoornis genoemd, is een psychische aandoening waarbij iemand zich buitensporig zorgen maakt over vermeende gebreken in het uiterlijk, die voor anderen vaak niet zichtbaar of triviaal zijn. Deze obsessie leidt tot repetitief gedrag (zoals spiegelen of camoufleren) en significant lijden of disfunctioneren.¹² De aandoening concentreert zich bij 80% van de patiënten op het gezicht en gaat gepaard met een verhoogd risico op suïcide (oplopend tot 70% heeft suïcidale gedachten en oplopend tot 22% heeft ooit een poging gedaan).¹³BDD komt veelvuldig voor in de dermatologische en plastisch-cosmetische poliklinische setting; Nederlands onderzoek geeft een prevalentie van 3-8%.^14,15

Oorzaken en risicofactoren

De etiologie van BDD is multifactorieel: genetische predispositie, afwijkingen in hersencircuits (zoals dopamine-activiteit), traumatische ervaringen (waaronder pesten, emotioneel of seksueel misbruik) en sociale invloeden spelen allemaal een rol.^16,17 Uit studies blijkt dat patiënten met BDD vaker en intensiever gebruik maken van sociale media, wat de klachten kan versterken.^18,19,20

Behandeling BDD

Cosmetische behandelingen worden door veel patiënten gezocht: 48-76% ondergaat meerdere procedures. Helaas leidt dit zelden tot tevredenheid; vaker verschuift de focus naar andere lichaamsdelen, wat een slechtere prognose voorspelt. Cosmetische interventies worden daarom als contra-geïndiceerd beschouwd. Effectieve behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie (CGT), al dan niet in groepsvorm, gecombineerd met farmacotherapie (bijvoorbeeld serotonine heropnameremmers (SSRI’s). Voor therapieresistente gevallen worden technieken zoals repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) of deep brain stimulation (DBS) onderzocht, hoewel het bewijs hiervan beperkt is.^21,22

Stigmatisering bij chronische huidaandoeningen

Stigma wordt gedefinieerd als een kenmerk dat sociaal als afwijkend wordt beschouwd, waardoor een persoon als minderwaardig wordt gezien.²³ Binnen de dermatologie speelt stigma een grote rol. Hierbij worden 3 vormen onderscheiden: publiek stigma (vooroordelen en discriminatie vanuit de maatschappij), ervaren stigma (perceptie van negatieve beoordeling) en geïnternaliseerd stigma (interne acceptatie van negatieve stereotypen).^24,25 Misvattingen over huidziekten zijn wijdverbreid. Tot 27% van het algemene publiek denkt dat psoriasis te maken heeft met slechte hygiëne of dat het besmettelijk is.^26-28 Bij aandoeningen als hidradenitis suppurativa of eczeem gelooft meer dan 60% dat patiënten zelf schuld hebben aan hun aandoening.²⁹

Gevolgen van stigma

Onderzoek toont aan dat 70-90% van de mensen met een huidaandoening zich gestigmatiseerd voelt.³⁰ Met name mensen met psoriasis, atopisch eczeem, alopecia en blaarziekten rapporteren relatief veel stigma.³¹

Tabel 1. Risicofactoren en de impact van stigmatisering bij huidaandoeningen³¹

Stigmatisering leidt tot gevoelens van schaamte, hopeloosheid, verlaagd zelfvertrouwen en sociale isolatie. Psychologische factoren zoals stress, depressie en suïcidaliteit worden versterkt door stigma.^32-34 Ook therapietrouw en behandelresultaten worden negatief beïnvloed door psychologische factoren.^35-39

Aanpak stigmatisering op 3 niveaus

Een effectieve aanpak van stigmatisering vereist interventies op 3 niveaus (tabel 2).^40-51

Tabel 2. Aanpak stigmatisering^40-51

Referenties

1. Vulink NC. Delusional Infestation: State of the Art. Acta Derm Venereol. 2016;96(1):58-63.
2. Kemperman PMJH, Bruijn TVM, Vulink NCC, et al. Drug-induced Delusional Infestation. Acta Derm Venereol. 2022;102:adv00663.
3. Hylwa SA, Foster AA, Bury JE, et al. Delusional infestation is typically comorbid with other psychiatric diagnoses: review of 54 patients receiving psychiatric evaluation at Mayo Clinic. Psychosomatics. 2012;53(3):258-65.
4. Hylwa SA, Bury JE, Davis MD, et al. Delusional infestation, including delusions of parasitosis: results of histologic examination of skin biopsy and patient-provided skin specimens Arch Dermatol. 2011;147(9):1041-5.
5. Kemperman PMJH, Vulink NCC, De Rie MA, et al. Delusional infestation: It is the brain that itches and not the skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(6):e711-e712.
6. Lepping P, Noorthoorn EO, Kemperman PMJH, et al. An international study of the prevalence of substance use in patients with delusional infestation. J Am Acad Dermatol. 2017;77(4):778–9.
7. Kemperman PMJH, Vulink NCC, Smit C, et al. Review of literature and clinical practice experience for the therapeutic management of Morgellons disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024;38(7):1300-4.
8. Lepping P, Singh Sambhi R, Whittington R, et al. Clinical relevance of findings in trials of antipsychotics: systematic review. Br J Psychiatry. 2011;198(5):341-5.
9. McPhie ML, Kirchhof MG. A systematic review of antipsychotic agents for primary delusional infestation. J Dermatolog Treat. 2022;33(2):709-21.
10. Kemperman P, Vulink et al. Navigating Moral Dilemmas in Managing Delusional Infestation: Insights from Multidisciplinary Care. To be submitted.
11. Kemperman PMHJ, Vulink NCC, Feikema FE, et al. The management of patients with delusional infestation across Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2024 Dec 11. doi: 10.1111/jdv.20485. Online ahead of print.
12. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. 5^th, March 2022.
13. Angelakis I, Gooding PA, Panagioti M. Suicidality in body dysmorphic disorder (BDD): A systematic review with meta-analysis.Clin Psychol Rev. 2016;49:55-66.
14. Salari N, Hosseinian-Far A, Jalali R, et al. Body dysmorphic disorder in individuals requesting cosmetic surgery: a systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2022;75(5):1600-10.
15. Vulink NCC, Sigurdsson V, Kon M, et al. Body dysmorphic disorder in 3–8% of patients in outpatient dermatology and plastic surgery clinics. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150(2):97–100.
16. Diaz-Fong JP, Feusner JD. Visual perceptual proccessing abnormalities in BDD. Curr Top Behav Neurosci. 2024:10.1007/7854_2024_472.
17. Vulink NCC, Planting RS, Figee M, et al. Reduced striatal dopamine D2/3 receptor availability in Body Dysmorphic Disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26(4):548-56.
18. Ateq K, Alhajji M, Alhusseini N.The association between use of social media and the development of body dysmorphic disorder and attitudes toward cosmetic surgeries: a national survey. Front Public Health. 2024;12:1324092
19. Alsaiden MS, Altayar NS, Alshmmari MM, et al., The prevalence and determinants of body dysmorphic disorder among young social media users: a cross-sectional study. Dermatol Rep 12(3):8774
20. Lavell CH, Oar EL, Rapee RM. Peer Relationships and Social Media Use in Adolescents with Body Dysmorphic Disorder. Res Child Adolesc Psychopathol. 2025;53(1):43-55.
21. Van Paridon MW, Neuteboom D, Denys DAJP, et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in patients with body dysmorphic disorder (BDD). Brain Stimul. 2022;15(6):1495-7.
22. Baldermann JC, Kohl S, Visser-Vandewalle V, et al. Deep Brain Stimulation of the Ventral Capsule/Ventral Striatum Reproducibly Improves Symptoms of Body Dysmorphic Disorder. Brain Stimul. 2016;9(6):957-9.
23. Goffmann E. Stigma Notes on the Management of Spoiled Identity. Penguin Books. 1963.
24. Corrigan PW, Kerr A, Knudsen L. The stigma of mental illness: Explanatory models and methods for change. Applied & Preventative Psychology, 2005;11(3):179-90.
25. Link BG, Phelan JC. Conceptualizing Stigma. Ann Rev Sociol. 2001;27:363-85.
26. Halioua B, Sid-Mohand D, Roussel ME, et al. Extent of misconceptions, negative prejudices and discriminatory behaviour to psoriasis patients in France. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(4):650-4.
27. Pearl RL, Wan MT, Takeshita J, et al. Stigmatizing attitudes toward persons with psoriasis among laypersons and medical students. J Am Acad Dermatol. 2019;80(6):1556-63.
28. Sommer R, Topp J, Mrowietzet U, al. Perception and determinants of stigmatization of people with psoriasis in the German population. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(12):2846-55.
29. Greenzaid JD, Johnson MC, Feldman SR. Evaluation of public perception towards patients with hidradenitis suppurativa and atopic dermatitis. JEADV Clinical Practice, 2024;3:1682-5
30. Armstrong AW, et al. Stigmatization in dermatology with a special focus on psoriatic patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(5):727-34.
31. van Beugen S, et al. Perceived stigmatization among dermatological outpatients compared with controls: an observational multicentre study in 17 European countries. Acta Derm Venereol. 2023;103:adv00845.
32. Germain N, Augustin M, François C, et al. Stigma in visible skin diseases – a literature review and development of a conceptual model. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35:1493-504.
33. Schmitt MT, Branscombe NR, Postmes T, et al. The consequences of perceived discrimination for psychological well-being: a meta-analytic review. Psychol Bull. 2014;140(4):921-48.
34. Vogel DL, Armstrong PI, Tsai PC, et al. Cross-cultural validity of the Self-Stigma of Seeking Help (SSOSH) scale: examination across six nations. J Couns Psychol. 2013;60(2):303-10.
35. Augustin M, Holland B, Dartsch D, et al. Adherence in the treatment of psoriasis: a systematic review. Dermatology, 2011;222(4):363-74.
36. Evers AWM, Verhoeven EWM, Kraaimaat FW, et al. How stress gets under the skin: cortisol and stress reactivity in psoriasis. Br J Dermatol. 2010;163(5):986-91.
37. Hunter HJ, Griffiths CE, Kleyn CE. Does psychosocial stress play a role in the exacerbation of psoriasis? Br J Dermatol. 2013;169(5):965-74.
38. Kabat-Zinn J, Wheeler E, Light T, et al. Influence of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosom Med. 1998;60(5):625-32.
39. Stutterheim SE, Van der Kooij YL, Crutzen R, et al. Intervention Mapping as a Guide to Developing, Implementing, and Evaluating Stigma Reduction Interventions. Stigma and Health, 2023; Advance online publication. https://dx.doi.org/10.1037/sah0000445.
40. Topp J, Andrees V, Weinberger NA, et al. Strategies to reduce stigma related to visible chronic skin diseases: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(11):2029-38.
41. Traxler J, Stuhlmann CFZ, Graf H, et al. Interventions to Reduce Skin-related Self-stigma: A Systematic Review. Acta Derm Venereol. 2024 Sep 10:104.
42. Van Beugen S, Van Middendorp H, Ferwerda M, et al. Predictors of perceived stigmatization in patients with psoriasis. Br J Dermatol. 2017;176(3):687-94.
43. Gerdes S, Ostendorf R, Süß A, et al. Effectiveness, safety and impact of guselkumab on sexuality and perceived stigmatization in patients with psoriasis in routine clinical practice: Week 28 results from the prospective German multicentre G-EPOSS study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39 Suppl 1(Suppl 1):15-26.
44. Trettin B, Feldman SR, Andersen F, et al. A changed life: the life experiences of patients with psoriasis receiving biological treatment. Br J Dermatol. 2020;183(3):516-23.
45. Narayanan S, Guyatt V, Franceschetti A, et al. Disease burden and patient reported outcomes among patients with moderate to severe psoriasis: an ethnography study. Psoriasis (Auckl). 2014;23:5:1-7.
46. Lavda AC, Webb TL, Thompson AR, et al. A meta-analysis of the effectiveness of psychological interventions for adults with skin conditions. Br J Dermatol. 2012;167(5):970-9.
47. Rafidi B, Kondapi K, Beestrum M, et al. Psychological Therapies and Mind-Body Techniques in the Management of Dermatologic Diseases: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2022;23(6):755-73.
48. Qureshi AA, Awosika O, Baruffi F, et al. Psychological Therapies in Management of Psoriatic Skin Disease: A Systematic Review. Am J Clin Dermatol. 2019;20(5):607-24.
49. Xiao Y, Zhang X, Luo D, et al. The efficacy of psychological interventions on psoriasis treatment: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychol Res Behav Manag. 2019;12:97-106.
50. Barton M, Boos MD. Towards a More Inclusive Environment in the Dermatology Clinic; an Introduction to Using Thoughtful Language in the Practice of Dermatology. Dermatologic Clinics. 2022;40(1):103-8.
51. Van Erp N, Knispel A, Michon H, et al. Stigmatisering binnen de ggz; onderzoek onder cliënten en hulpverleners. Tijdschr Psychiatr. 2022;64(9):568-73.