Vaatchirurg Lijckle van der Laan (Amphia) wil als bijzonder hoogleraar passende zorg meer ruimte in de zorg creëren voor conservatieve behandelingen conform het ‘do no further harm’-principe. Passende zorg gaat niet alleen over ziekte, is zijn uitgangspunt, maar juist over gezondheid en zelfredzaamheid. Om daarin stappen in de goede richting te zetten, is iedereen nodig.
De uitdagingen in de zorg – vergrijzing en personeelstekort – versterken de vraag naar passende zorg. Daarin van theorie naar praktijk komen, stelt hij in zijn oratie, lukt alleen samen: overheid, zorgaanbieders, burgers, patiënten en mantelzorgers. Als werkbaar voorbeeld van hoe tot passende zorg te komen, noemt hij de intensieve chronische zorgpoli in ziekenhuis Bernhoven voor beoordeling van patiënten met 3 of meer chronische aandoeningen. ‘Honderden onnodige onderzoeken worden voorkomen’, kopte een krantenbericht hierover afgelopen december. “Dit is een prachtig voorbeeld van praktische toepassing van passende zorg”, zegt Van der Laan. “Maar nu de interpretatie van dit initiatief. Een groot deel van het succes zit in de kennis en kunde van de geriater. Daarom heeft deze ook een prominente plaats in ons prehabilitatie- en screeningsteam. Het punt is alleen dat de geriater die hierin een rol speelt 1 uur per patiënt krijgt en de medisch specialist maar 10 minuten. Deze laatste wil hetzelfde als de eerste, maar wordt er niet in gefaciliteerd. De patiënt meenemen in de overtuiging dat een afwachtend beleid een betere keuze kan zijn dan opereren, lukt niet in 10 minuten.”
Meer geriaters lijkt niet de oplossing, zegt hij hierbij. Zijn pleidooi is om de zorg voor de kwetsbare patiënt op een andere wijze in te richten. Vertaald naar: een multidisciplinair team dat de patiënt uitvoerig fysiek en mentaal screent als basis voor een gezamenlijk behandeladvies. “Om dit voor elkaar te krijgen zal het huidige financieringsstelsel van de zorg moeten veranderen. Het huidige stelsel zit de transitie naar passende zorg in de weg. Ik ben niet de enige die dit vindt. Het wordt steeds duidelijker dat we van de PxQ-financiering af moeten als we de passende zorg willen invoeren.”
De huisarts als eerste halte
Als Van der Laans pleidooi werkelijkheid wordt, wat is dan de rol van de huisarts daarin? Dit is immers de eerste professional waar de patiënt naartoe gaat als hij een zorgvraag heeft. “Die rol is heel groot”, zegt hij. “De huisarts heeft de rol in kaart te brengen wat de wens van de patiënt is en hoe die in zijn sociale context zit. Het punt is echter dat ook de huisarts hiervoor niet meer voldoende tijd heeft. Het gevolg is dat we nu in het ziekenhuis meer patiënten zien met minder ernstige klachten dan een aantal jaar geleden.”
In de ideale wereld, stelt hij, zou er meer tijd zijn voor overleg tussen de huisarts en de medisch specialist over de vraag of een verwijzing nodig is. “Daarmee wordt wel geëxperimenteerd, maar in die gesprekken gaat het op dit moment nog niet over de kwetsbaarheid van de patiënt en diens behandelwens. Scholing hierover aan de huisarts zou uitkomst bieden, maar ook die loopt tegen de grens van het aantal beschikbare opleidingsuren aan. Daarom vertel ik het graag op congressen, maar juist voor de huisartscongressen word ik minder vaak uitgenodigd.”
Conservatieve behandeling
Het pleidooi voor een fysieke en mentale screening als basis voor een gezamenlijk behandeladvies vormt een goed uitgangspunt om de stap te zetten van behandelen tot het levenseinde naar conservatieve behandeling bieden. Van der Laan doet daarom onderzoek naar de rol en het effect van wat hij het ‘do no further harm’-principe noemt. “Nu behandel ik de patiënt op basis van diens ziektebeeld en kwetsbaarheid”, vertelt hij. “Ik probeer tot een predictiemodel te komen waarmee ik bij een bepaalde kwetsbaarheid kan voorstellen een terughoudend beleid te voeren dat de patiënt een even goed resultaat biedt. Of wanneer er geen kwetsbaarheid is wel tot interventie over te gaan.” Hij stelt hierbij dat geen duidelijke grens bestaat tussen passende en waardegedreven zorg. Bij waardegedreven zorg wordt de gezondheid van de patiënt gemeten via vragenlijsten over gezondheid gedreven kwaliteit van leven. Bij kwetsbare ouderen is dit ingewikkeld, omdat zij vaak al een combinatie hebben van chronische aandoeningen. “De kwaliteit van leven vragen we nog niet heel goed uit”, zegt hij. “Wat iemand onder de 65 als kwaliteit van leven ervaart is heel anders dan wat dit betekent voor iemand boven de 80. Daar ben ik enorm mee bezig, want als ik de klassieke vragenlijst hanteer en ik behandel niet, dan biedt de conservatieve behandeling de patiënt geen verbetering. Een voorbeeld: een oudere man moet een onderbeenamputatie ondergaan. Op basis van de klassieke vragenlijst – met bijvoorbeeld: ‘Kunt u nog traplopen?’ – is die amputatie geen passende zorg. Met de kwaliteit-van-leven-vragenlijst is dit anders. Je moet beelddenken over die oudere patiënt. Die schuifelt door zijn appartement. De functionele uitkomst van de amputatie zal minder belangrijk zijn dan geen pijn meer hebben of een achterkleinkind geboren zien worden. De juiste vragenlijst tot mijn beschikking hebben helpt mij en de patiënt in shared decision making. Ik heb echt patiënten die dankbaar zijn voor de amputatie als deze een langere overleving betekent waardoor ze hun kleinkind nog geboren zien worden. Acceptatie door de naasten is soms lastiger. Daarom ben ik naast onderzoek naar de rol en het effect van passende zorg bieden ook bezig met gesprekstechnieken om de naasten of mantelzorger hierin mee te nemen.”
Spreiding en concentratie
Met de kwaliteit van leven van de oudere patiënt moet ook rekening worden gehouden in de discussie over spreiding en concentratie van complexe zorg, stelt Van der Laan. “Naar mijn beleven wordt daar nu onvoldoende naar gekeken”, zegt hij. “In de discussies over spreiding en concentratie gaat het over uitkomsten en complicaties. Natuurlijk moet de behandeling van alvleesklierkanker bij jongere patiënten geconcentreerd worden. Maar een oudere patiënt met een complex aneurysma verplaatsen? Dan ga je ook de mantelzorger belasten.”
Hier zit ook nog een ander aspect aan, voegt hij toe: “Stel, je norm voor een bepaalde behandeling is 15 per jaar en je doet er 13. Ga je er dan 2 extra doen die je op basis van de uitgangspunten van passende zorg niet zou moeten doen? Geen onderwerp dat je aan de regiotafels kunt bespreken want daarvoor is het veel te gevoelig. Maar het houdt in mijn beleving passende zorg wel tegen. Begrijp me goed: ik ben niet tegen spreiding en concentratie, maar plaats wel kanttekeningen. De beweging is kostbaarder dan vooraf was gedacht. Maar nu het proces in gang is gezet, is het niet meer te stoppen.”
Verandering nodig
Van der Laan is ook opleider vaatchirurgie, begeleidt PhD-studenten aan TIAS/Universiteit van Tilburg die onderzoek doen naar de transitie van passende zorg en geeft college aan TIAS School for Business and Society. “Voor het onderwerp passende zorg bestaat veel enthousiasme”, zegt hij. “Iedereen stoeit met deze problematiek en wil ermee aan de slag. Ook wil iedereen meer aandacht geven aan preventie. Maar iedereen ziet ook het probleem dat het ontbreekt aan de goede financiële structuur hiervoor. Als we in de zorg niet het ‘first, do no harm’-principe gaan toepassen, komen we niet tot passende zorg. Alle stakeholders in de zorg zullen dus de klassieke vragenlijsten moeten loslaten, anders gaat het niet lukken.”
Passende zorg, van theorie naar praktijk
Lijckle van der Laan sprak op 14 maart zijn oratie ‘Passende zorg, van theorie naar praktijk’ uit ter gelegenheid van de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar passende zorg. Hij benadrukte bij deze gelegenheid hoe belangrijk het is dat zijn bijzonder hoogleraarschap mogelijk is gemaakt door TIAS School for Business and Society in Tilburg, tezamen met het Amphia Ziekenhuis. “Het is een businessschool. Dit betekent dat er kennis is over hoe je om moet gaan met zaken als leiderschap, organisatie, financiële strategie en innovatie. Kernbegrippen die je echt nodig hebt om verandering te bewerkstelligen. Het lukt je niet als dokter alleen. Je hebt in dit proces alle stakeholders nodig.”