Het is heel lastig om resultaten op lange termijn te verkrijgen voor studies binnen de bariatrische chirurgie. Daarom zijn de onlangs gepubliceerde 10-jaarsdata van de SM-BOSS–studie, waarin de Roux-en-Y gastric bypass vergeleken is met de sleeve gastrectomie, best bijzonder, zegt chirurg prof. dr. Eric Hazebroek (Vitalys, kliniek tegen overgewicht en onderdeel van topklinisch Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem). “Na 10 jaar follow-up leidt de gastric bypass in de per-protocolpopulatie tot meer gewichtsverlies dan de sleeve gastrectomie. Hiermee ondersteunt deze studie onze huidige praktijk.” Al is hij ook licht kritisch op dit onderzoek.
Mensen met een BMI boven de 40 of een BMI boven de 35 en een aan obesitas gerelateerde aandoening, zoals diabetes mellitus type 2 (DM2), komen in aanmerking voor een bariatrische ingreep, legt Hazebroek uit. 2 belangrijke technieken hierbij zijn de sleeve gastrectomie en de gastric bypass. “Deze laatste techniek bestaat inmiddels al ongeveer 60 jaar. In eerste instantie niet als behandeling voor obesitas, maar toen bleek dat deze ingreep tot gewichtsverlies leidde, is dit wel een indicatie geworden.”
Sleeve gastrectomie wereldwijd meest toegepast
De sleeve gastrectomie is 20 tot 25 jaar geleden voor het eerst toegepast. “Aanvankelijk is deze techniek bedacht voor mensen bij wie een gastric bypass niet direct mogelijk was. Zij zouden dan in eerste instantie een sleeve gastrectomie krijgen, en pas later eventueel een gastric-bypassprocedure. Toen bleek dat mensen ook met de sleeve gastrectomie een aanzienlijke hoeveelheid overtollig gewicht verloren, werd deze techniek een op zichzelf staande operatie voor de behandeling van obesitas.” Mede door het iets eenvoudigere concept van de sleeve gastrectomie, is deze techniek vrij populair geworden, aldus Hazebroek. “Wereldwijd wordt de sleeve gastrectomie het meest toegepast. In Europa – en met name in Nederland – is de gastric bypass populairder.” Beide ingrepen leiden tot gewichtsverlies, maar hebben ook elk hun eigen risico’s. “Een interessante vraag is dan: welke techniek kunnen we het beste toepassen?”
Hoog percentage patiënten in follow-up
In de SM-BOSS-studie zijn beide procedures met elkaar vergeleken. In totaal werden 217 patiënten gerandomiseerd tussen het ondergaan van een Roux-en-Y gastric bypass en een sleeve gastrectomie. De primaire uitkomstmaat van deze studie was het percentage ‘excess BMI loss’ na 5 jaar. De resultaten voor deze primaire uitkomstmaat, gepubliceerd in 2018, lieten geen verschil zien tussen beide procedures.1
De recente publicatie van de langetermijnuitkomsten rapporteerde het gewichtsverlies met beide procedures na een follow-up van 10 jaar.2 Dit is meteen wel een belangrijke beperking van het onderzoek. De studie was ontworpen en gepowerd voor 5 jaar follow-up. Daarom kan de analyse na 10 jaar resulteren in onvoldoende statistische power als gevolg van het verlies van deelnemers en het verlies van follow-up. Hazebroek: “Maar voor deze analyse was voor 65,4% van de initieel geïncludeerde patiënten 10-jaarsfollow-updata beschikbaar. Dat is echt een hoog percentage voor studies naar bariatrische chirurgie.”
Percentage excess BMI loss
De resultaten van deze 10-jaarsfollow-up laten zien dat het gemiddelde percentage excess BMI loss in de intention-to-treat (ITT)-populatie 65,2% was voor de groep die een gastric bypass kreeg en 60,6% voor de groep die een sleeve gastrectomie onderging. Dit verschil was niet statistisch significant (p = 0,29). De per-protocol (PP)-analyse liet wel een significant verschil zien tussen beide technieken, met een gemiddeld percentage excess BMI loss van respectievelijk 65,9 en 56,1% (p = 0,048). Het percentage van het totale gewicht dat patiënten verloren, een van de secundaire uitkomstmaten, was vergelijkbaar tussen beide groepen.
Klinisch relevant?
Ten aanzien van het gerapporteerde gewichtsverlies in deze studie is Hazebroek wel licht kritisch. “De auteurs concluderen dat de gastric bypass in de PP-populatie significant meer gewichtsverlies geeft ten opzichte van de sleeve gastrectomie. De vraag is echter hoe klinisch relevant dit verschil is. Als patiënten van 140 kilo naar 98 kilo gaan na een gastric bypass en naar 101 kilo na een sleeve gastrectomie, maakt die 3 kilo verschil dan uit? Ik denk dat belangrijker is of de hoge bloeddruk verdwenen is, de DM2 in remissie is, mensen weer vruchtbaar worden, de kans op het ontwikkelen van een maligniteit afneemt en de levensverwachting toeneemt.”
Ook kijkt hij kritisch naar de resultaten wat betreft de kwaliteit van leven. “Die verbetert met beide technieken en is niet verschillend tussen beide studiegroepen. Maar ik mis wat nuance hierin. De kans op vage buikklachten en diarree is bijvoorbeeld groter na een gastric bypass. Daar wordt in deze studie helaas niets over gezegd.”
Remissie van DM2
Een belangrijk effect van bariatrische chirurgie is de controle en remissie van DM2. Bij aanvang van de SM-BOSS-studie had 23% van de patiënten DM2. Na 10 jaar werd complete remissie van DM2 gezien bij 71,4% van de patiënten die gastric bypass hadden ondergaan en bij 61,1% van de patiënten die een sleeve gastrectomie kregen. Het verschil tussen beide groepen was echter niet statistisch significant (p = 0,71). Daarnaast werd de novo refluxziekte gerapporteerd bij 7,9% van de patiënten na de gastric bypass en bij 32,3% van de patiënten na de sleeve gastrectomie (p = 0,02). “Al wisten we eigenlijk wel dat de sleeve-procedure een hoger risico geeft op reflux”, constateert Hazebroek. Tot slot was het aantal complicaties als gevolg van de chirurgie ook niet significant verschillend tussen beide groepen. Het conversiepercentage wegens een suboptimale klinische respons of refluxziekte was wel significant hoger na een sleeve gastrectomie dan na een gastric bypass.
Ondersteunt Nederlandse praktijk
Al met al laat deze studie volgens Hazebroek zien dat de gastric bypass en de sleeve gastrectomie uitstekende technieken zijn voor de chirurgische behandeling van obesitas. “Na 10 jaar zien we bij de gastric bypass dan iets meer verlies van overtollig gewicht, minder reflux en bij beide ingrepen is er een kans dat DM2 verdwijnt. In dit licht bezien ondersteunt deze studie de huidige Nederlandse praktijk. Maar daarnaast zou ik graag nog veel meer inhoudelijk naar de kwaliteit van leven van patiënten willen kijken. Wat betekent die operatie, naast het gewichtsverlies, nog meer voor die patiënt? Daar zouden we meer onderzoek naar moeten doen.”
Buitengewone leerstoel Nutrition and Obesity Treatment
Met ingang van 1 januari 2019 is Eric Hazebroek benoemd tot buitengewoon hoogleraar Nutrition and Obesity Treatment. Hazebroek: “Deze leerstoel is gericht op het integreren van voeding in de behandelmethoden voor obesitas. Hierin kijken we bijvoorbeeld naar de vraag hoe we tekorten in de voeding kunnen voorkomen. Zo blijkt dat patiënten minder kans hebben op vitaminetekorten met geoptimaliseerde vitaminesupplementen, dan met vitaminesupplementen van de drogist.3 Maar we kijken ook naar hoe de voeding of het eetpatroon van mensen verandert na een bariatrische ingreep. Zijn er veranderingen in smaak of eetgedrag, verandert de passagesnelheid van voeding, en kunnen we dat nog beïnvloeden? En hebben deze factoren uiteindelijk nog invloed op het gewichtsverlies? Door meer inzicht te krijgen in de manier waarop mensen na een maagoperatie met voeding bezig zijn en hoe voeding voor iemand verandert, hopen we hen hier beter over te kunnen adviseren. En dan heb ik nog niet eens de nieuwe medicatie voor de behandeling voor obesitas genoemd. Kortom, het is een veelomvattend veld waarin nog genoeg te onderzoeken valt!”
Referenties:
- Peterli R, Wölnerhanssen BK, Peters T, et al. Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy vs laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass on weight loss in patients with morbid obesity: the SM-BOSS randomized clinical trial. JAMA. 2018;319:255-65.
- Kraljevic M, Süsstrunk J, Wölnerhanssen BK, et al. Long-term outcomes of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass vs laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity: the SM-BOSS randomized clinical trial. JAMA Surg. 2025;160:369-77.
- Heusschen L, Berendsen AAM, Deden LN, et al. Nutritional deficiencies 3 years after sleeve gastrectomy can be limited by a specialized multivitamin supplement. Obes Surg. 2022;32:3561-70.