“Ik hou van de dermatologie en wil dat mijn patiënten de best mogelijke zorg krijgen. Daarbij heb ik twee passies: de tropische dermatologie, daar ligt mijn hart, en anogenitale zorg. Ik zie op dat vlak zoveel leed: het moet en kan beter!” Colette van Hees, dermatoloog in het Erasmus MC en sinds kort erelid van de NVDV zet zich op diverse manieren in voor verbetering van anogenitale zorg. Er liggen op dat vlak behoorlijk wat uitdagingen.
Een daarvan is anogenitale lichen sclerosus (LS). Een uitdaging is volgens Van Hees nog altijd de herkenning van de aandoening; ook bestaan er geen algemeen bruikbare gevalideerde meetinstrumenten voor de ziekteactiviteit van LS. “Er is steeds meer bewustwording, dermatologen en gynaecologen zullen LS herkennen. Toch is er nog vaak een delay bij het stellen van de diagnose. Bij de huisarts worden vulvaire jeukklachten in eerste instantie meestal behandeld met antimycotica, omdat gedacht wordt aan een candida-infectie. Dit wordt problematisch als de behandeling niet helpt en de patiënte nalaat de huisarts opnieuw te bezoeken of de LS bij een volgend onderzoek niet herkend wordt. Naast vroege herkenning is vroege en consistente behandeling van belang om complicaties te voorkomen. Hetzelfde geldt voor mucosale lichen planus dat minder vaak voorkomt dan LS. Nieuwe inzichten waren de reden dat we de medische richtlijnen Lichen sclerosus en Lichen planus uit 2012 in 2021 hebben herzien.”1
Vroege herkenning en een open gesprek
Naast de vroege herkenning benadrukt Van Hees het belang van het gesprek met de patiënt. Haar advies altijd te vragen naar problemen bij plassen, ontlasting en seks. “Seks is niet voor iedereen een makkelijk te bespreken onderwerp, maar LS kan hier zowel bij mannen als vrouwen veel impact op hebben en ook de eigenwaarde aantasten.” Indien nodig kan seksuologische begeleiding worden ingeschakeld.2 Als naast seks plassen en ontlasting problemen geven, kan dat wijzen op bekkenbodemhypertonie en is begeleiding door een bekkenfysiotherapeut zinvol.3 Een tweede advies is: laat patiënten met een handspiegel meekijken met het lichamelijk onderzoek. Topicale therapie is vaak voldoende om de LS te behandelen, maar de effectiviteit neemt af als de zalf niet op de juiste plek gesmeerd wordt. “Vooral de corticosteroïden of calcineurineremmers worden bij vrouwen vaak niet ver genoeg naar binnen gesmeerd en ook de anus wordt nogal eens vergeten. Het is goed dat patiënten zelf zien wat er aan hand is. Ik vraag overigens niet óf ze willen meekijken, maar zeg: ‘We kijken even samen.’ Vervolgens benoem ik wat ik zie, leg uit wat afwijkend is en wat niet en geef uitleg over waar te smeren. Goede communicatie is essentieel om de therapietrouw te bevorderen. Dat geldt ook voor het motiveren van de onderhoudsbehandeling die in de herziene richtlijn wordt aangeraden. Chronisch smeren is voor iedere patiënt een belasting en moet levenslang; uitleggen waarom dit nodig is vergroot de kans van slagen aanzienlijk.”
Vulvakanker voorkomen
Van Hees verwijst hierbij naar de studie van Lee et al.4 In deze studie werden 507 vrouwen gevolgd bij wie vulvaire LS histologisch bevestigd was. In totaal gebruikten 150 patiënten (29,6%) alleen topicale corticosteroïden bij klachten; 357 patiënten (70,4%) smeerden een vast aantal dagen per week (therapieconforme groep). Biopsie-bewezen plaveiselcelcarcinoom of vulvaire intra-epitheliale neoplasie trad tijdens de follow-up op bij 0 van de conforme patiënten versus 7 (4,7%) van de gedeeltelijk conforme patiënten (p < 0,001). Van Hees: “Dit was de eerste studie die de indruk bevestigde dat adequaat behandelde patiënten minder intra-epitheliale neoplasie en vulvakanker ontwikkelden dan patiënten die een actieve LS hadden, of het nu gaat om onderbehandeling of refractaire ziekte.”
Circumcisie
Zoals bekend komt LS ook voor bij mannen. Wanneer topicale behandeling niet voldoende effectief is en de voorhuid door LS vernauwt, kan circumcisie uitkomst bieden. “Maar niet te snel”, waarschuwt Van Hees. “Geef eerst duidelijk uitleg over de topicale behandeling. Naast de voorhuid kunnen de eikel en de plasbuis aangedaan zijn. Circumcisie is hier niet altijd een oplossing voor. Daarnaast zie ik dat niet alle patiënten goed zijn voorbereid op mogelijke veranderingen: door circumcisie verandert het gevoel van de eikel, de seks kan veranderen en mannen kunnen in het begin pijn ervaren wanneer de voorhuid weg is. Soms blijft de LS weg na circumcisie, maar zeker niet altijd. Goede voorlichting is ook hier heel belangrijk.”
Voorstadia van peniskanker
In zeldzame gevallen leidt LS, al dan niet via peniele intra-epitheliale neoplasie (PeIN), tot peniskanker. Daar is minder over bekend dan over vulvakanker. “Samen met de urologen en pathologen werken we aan een eerste richtlijn PeIN”, aldus Van Hees. “Oscar Brouwer, uroloog in het Antoni van Leeuwenhoek, zet zich enorm in voor peniskanker, onder meer via een update van de Europese richtlijn over peniskanker.”5
Anale kanker
Ten slotte benoemt Van Hees de uitdagingen rond anale kanker en de voorstadia daarvan. Onlangs is bewezen dat het screenen op en behandelen van hooggradige anale intra-epitheliale neoplasie (HGAIN) bij hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM) het risico op anuskanker verkleint (zie kader).6 “We zien soms schrijnende gevallen van patiënten die behandeld zijn voor genitale wratten of aambeien, maar anuskanker blijken te hebben. Dat moet echt anders. Screening hierop met high resolution anoscopy gebeurt nu nog in slechts enkele centra in ons land. Het zou heel goed zijn wanneer er meer poli’s komen ter preventie van anale kanker.”
Multidisciplinaire samenwerking
Anogenitale aandoeningen vragen om een multidisciplinaire aanpak. Van Hees: “Dermatologen en gynaecologen werken structureel samen, onder andere in vulvapoli’s en ik hoop dat structurele samenwerking ook zal ontstaan met urologen en zorgverleners rondom anale zorg. Een mooie aanzet hiertoe is stichting BeterKeten7 waarin ziekenhuizen en professionals samenwerken om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg te verhogen. Er liggen nog veel uitdagingen binnen ons vakgebied. Met structurele samenwerking kunnen we veel betekenen voor onze patiënten.”
ANCHOR-studie
De ANCHOR-studie is een fase 3-studie waarin 4446 personen met hiv zijn geïncludeerd die biopsie-bewezen anale HSIL (hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie) hadden. Zij kregen HSIL-behandeling of actieve monitoring zonder behandeling. De behandeling omvatte ablatieve procedures, ablatie of excisie onder anesthesie, of de toediening van topische fluorouracil of imiquimod. De primaire uitkomst was progressie naar anale kanker. Deelnemers aan de behandelgroep werden behandeld totdat HSIL volledig was verdwenen. Bij een mediane follow-up van 25,8 maanden werden 9 gevallen gediagnosticeerd in de behandelgroep (173 per 100.000 persoonsjaren; BI 95%) en 21 gevallen in de groep die actief werd gemonitord (402 per 100.000 persoonsjaren; BI 95%). De progressiesnelheid naar anale kanker was 57% lager in de behandelgroep dan in de gemonitorde groep.
Referenties:
- Richtlijn Lichen sclerosus en Richtlijn Lichen planus
- nvvs.info
- bekkenfysiotherapie.nl
- Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol. 2015;151:1061-7.
- youtube.com/watch?v=cJoQMttoZYU
- Joel M. Palefsky J, Lee J, Jay N, et al. Treatment of Anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions to Prevent Anal Cancer. N Engl J Med 2022; 386:2273-82.
- nl/vulva-netwerk