Uitdagingen rond anogenitale aandoeningen

Delen via:

“Ik hou van de dermatologie en wil dat mijn patiënten de best mogelijke zorg krijgen. Daarbij heb ik twee passies: de tropische dermatologie, daar ligt mijn hart, en anogenitale zorg. Ik zie op dat vlak zoveel leed: het moet en kan beter!” Colette van Hees, dermatoloog in het Erasmus MC en sinds kort erelid van de NVDV zet zich op diverse manieren in voor verbetering van anogenitale zorg. Er liggen op dat vlak behoorlijk wat uitdagingen.

Een daarvan is anogenitale lichen sclerosus (LS). Een uitdaging is volgens Van Hees nog altijd de herkenning van de aandoening; ook bestaan er geen algemeen bruikbare gevalideerde meetinstrumenten voor de ziekteactiviteit van LS. “Er is steeds meer bewustwording, dermatologen en gynaecologen zullen LS herkennen. Toch is er nog vaak een delay bij het stellen van de diagnose. Bij de huisarts worden vulvaire jeukklachten in eerste instantie meestal behandeld met antimycotica, omdat gedacht wordt aan een candida-infectie. Dit wordt problematisch als de behandeling niet helpt en de patiënte nalaat de huisarts opnieuw te bezoeken of de LS bij een volgend onderzoek niet herkend wordt. Naast vroege herkenning is vroege en consistente behandeling van belang om complicaties te voorkomen. Hetzelfde geldt voor mucosale lichen planus dat minder vaak voorkomt dan LS. Nieuwe inzichten waren de reden dat we de medische richtlijnen Lichen sclerosus en Lichen planus uit 2012 in 2021 hebben herzien.”1

Vroege herkenning en een open gesprek

Naast de vroege herkenning benadrukt Van Hees het belang van het gesprek met de patiënt. Haar advies altijd te vragen naar problemen bij plassen, ontlasting en seks. “Seks is niet voor iedereen een makkelijk te bespreken onderwerp, maar LS kan hier zowel bij mannen als vrouwen veel impact op hebben en ook de eigenwaarde aantasten.” Indien nodig kan seksuologische begeleiding worden ingeschakeld.2 Als naast seks plassen en ontlasting problemen geven, kan dat wijzen op bekkenbodemhypertonie en is begeleiding door een bekkenfysiotherapeut zinvol.3 Een tweede advies is: laat patiënten met een handspiegel meekijken met het lichamelijk onderzoek. Topicale therapie is vaak voldoende om de LS te behandelen, maar de effectiviteit neemt af als de zalf niet op de juiste plek gesmeerd wordt. “Vooral de corticosteroïden of calcineurineremmers worden bij vrouwen vaak niet ver genoeg naar binnen gesmeerd en ook de anus wordt nogal eens vergeten. Het is goed dat patiënten zelf zien wat er aan hand is. Ik vraag overigens niet óf ze willen meekijken, maar zeg: ‘We kijken even samen.’ Vervolgens benoem ik wat ik zie, leg uit wat afwijkend is en wat niet en geef uitleg over waar te smeren. Goede communicatie is essentieel om de therapietrouw te bevorderen. Dat geldt ook voor het motiveren van de onderhoudsbehandeling die in de herziene richtlijn wordt aangeraden. Chronisch smeren is voor iedere patiënt een belasting en moet levenslang; uitleggen waarom dit nodig is vergroot de kans van slagen aanzienlijk.”

Vulvakanker voorkomen

Van Hees verwijst hierbij naar de studie van Lee et al.4 In deze studie werden 507 vrouwen gevolgd bij wie vulvaire LS histologisch bevestigd was. In totaal gebruikten 150 patiënten (29,6%) alleen topicale corticosteroïden bij klachten; 357 patiënten (70,4%) smeerden een vast aantal dagen per week (therapieconforme groep). Biopsie-bewezen plaveiselcelcarcinoom of vulvaire intra-epitheliale neoplasie trad tijdens de follow-up op bij 0 van de conforme patiënten versus 7 (4,7%) van de gedeeltelijk conforme patiënten (p < 0,001). Van Hees: “Dit was de eerste studie die de indruk bevestigde dat adequaat behandelde patiënten minder intra-epitheliale neoplasie en vulvakanker ontwikkelden dan patiënten die een actieve LS hadden, of het nu gaat om onderbehandeling of refractaire ziekte.”

Circumcisie

Zoals bekend komt LS ook voor bij mannen. Wanneer topicale behandeling niet voldoende effectief is en de voorhuid door LS vernauwt, kan circumcisie uitkomst bieden. “Maar niet te snel”, waarschuwt Van Hees. “Geef eerst duidelijk uitleg over de topicale behandeling. Naast de voorhuid kunnen de eikel en de plasbuis aangedaan zijn. Circumcisie is hier niet altijd een oplossing voor. Daarnaast zie ik dat niet alle patiënten goed zijn voorbereid op mogelijke veranderingen: door circumcisie verandert het gevoel van de eikel, de seks kan veranderen en mannen kunnen in het begin pijn ervaren wanneer de voorhuid weg is. Soms blijft de LS weg na circumcisie, maar zeker niet altijd. Goede voorlichting is ook hier heel belangrijk.”

Voorstadia van peniskanker

In zeldzame gevallen leidt LS, al dan niet via peniele intra-epitheliale neoplasie (PeIN), tot peniskanker. Daar is minder over bekend dan over vulvakanker. “Samen met de urologen en pathologen werken we aan een eerste richtlijn PeIN”, aldus Van Hees. “Oscar Brouwer, uroloog in het Antoni van Leeuwenhoek, zet zich enorm in voor peniskanker, onder meer via een update van de Europese richtlijn over peniskanker.”5

Anale kanker

Ten slotte benoemt Van Hees de uitdagingen rond anale kanker en de voorstadia daarvan. Onlangs is bewezen dat het screenen op en behandelen van hooggradige anale intra-epitheliale neoplasie (HGAIN) bij hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM) het risico op anuskanker verkleint (zie kader).6 “We zien soms schrijnende gevallen van patiënten die behandeld zijn voor genitale wratten of aambeien, maar anuskanker blijken te hebben. Dat moet echt anders. Screening hierop met high resolution anoscopy gebeurt nu nog in slechts enkele centra in ons land. Het zou heel goed zijn wanneer er meer poli’s komen ter preventie van anale kanker.”

Multidisciplinaire samenwerking

Anogenitale aandoeningen vragen om een multidisciplinaire aanpak. Van Hees: “Dermatologen en gynaecologen werken structureel samen, onder andere in vulvapoli’s en ik hoop dat structurele samenwerking ook zal ontstaan met urologen en zorgverleners rondom anale zorg. Een mooie aanzet hiertoe is stichting BeterKeten7 waarin ziekenhuizen en professionals samenwerken om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg te verhogen. Er liggen nog veel uitdagingen binnen ons vakgebied. Met structurele samenwerking kunnen we veel betekenen voor onze patiënten.”

ANCHOR-studie

De ANCHOR-studie is een fase 3-studie waarin 4446 personen met hiv zijn geïncludeerd die biopsie-bewezen anale HSIL (hooggradige squameuze intra-epitheliale laesie) hadden. Zij kregen HSIL-behandeling of actieve monitoring zonder behandeling. De behandeling omvatte ablatieve procedures, ablatie of excisie onder anesthesie, of de toediening van topische fluorouracil of imiquimod. De primaire uitkomst was progressie naar anale kanker. Deelnemers aan de behandelgroep werden behandeld totdat HSIL volledig was verdwenen. Bij een mediane follow-up van 25,8 maanden werden 9 gevallen gediagnosticeerd in de behandelgroep (173 per 100.000 persoonsjaren; BI 95%) en 21 gevallen in de groep die actief werd gemonitord (402 per 100.000 persoonsjaren; BI 95%). De progressiesnelheid naar anale kanker was 57% lager in de behandelgroep dan in de gemonitorde groep.

Referenties:

  1. Richtlijn Lichen sclerosus en Richtlijn Lichen planus
  2. nvvs.info
  3. bekkenfysiotherapie.nl
  4. Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatol. 2015;151:1061-7.
  5. youtube.com/watch?v=cJoQMttoZYU
  6. Joel M. Palefsky J, Lee J, Jay N, et al. Treatment of Anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions to Prevent Anal Cancer. N Engl J Med 2022; 386:2273-82.
  7. nl/vulva-netwerk

 

 

KWF-subsidie voor betere therapie cutaan T-cellymfoom

jan 2023 | Dermato-oncologie, Lymfoom

Lees meer over KWF-subsidie voor betere therapie cutaan T-cellymfoom

Casusbespreking: arthritis psoriatica met nagelafwijkingen

jan 2023 | Arthritis psoriatica

Lees meer over Casusbespreking: arthritis psoriatica met nagelafwijkingen

Effect van onderbreking methotrexaat op de immuniteit na de COVID-19-booster

jan 2023 | Psoriasis, RA, Vaccinatie, Virale infecties

Lees meer over Effect van onderbreking methotrexaat op de immuniteit na de COVID-19-booster

Hoe oud je eruitziet, kan iets zeggen over je gezondheid 

jan 2023 | COPD, Osteoporose

Lees meer over Hoe oud je eruitziet, kan iets zeggen over je gezondheid 

Finasteride-spray voor alopecia androgenetica bij mannen

jan 2023

Lees meer over Finasteride-spray voor alopecia androgenetica bij mannen

Handeczeem en beroep

jan 2023 | Eczeem

Lees meer over Handeczeem en beroep

Masterclass: innovatieve inzichten in de behandeling van Psoriatic Disease

2 nov 2022 | Arthritis psoriatica, Psoriasis

Lees meer over Masterclass: innovatieve inzichten in de behandeling van Psoriatic Disease

Webinars ‘Op de hoogte blijven van medicamenteuze behandeling van reumatische ziekten’

1 nov 2022 | Arthritis psoriatica, Artritis

Lees meer over Webinars ‘Op de hoogte blijven van medicamenteuze behandeling van reumatische ziekten’

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Masterclass casuïstiek - Horen, zien en een goed gesprek!

14 sep 2022 om 19:30 | Eczeem, Psoriasis

Lees meer over Masterclass casuïstiek - Horen, zien en een goed gesprek!

Kijk verder dan de huid #2 - Patiënt Management

8 jul 2022 | Lymfoom

Lees meer over Kijk verder dan de huid #2 - Patiënt Management

Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

8 mrt 2022 | Chirurgie, Dermato-oncologie

Lees meer over Masterclass niet-melanoom huidkanker #3

Kijk verder dan de huid

14 jan 2022 | Eczeem, Huidinfecties, Psoriasis

Lees meer over Kijk verder dan de huid

Crossing borders in type 2 inflammation 2021

16 nov 2021 om 19:30 | Astma, Eczeem

Lees meer over Crossing borders in type 2 inflammation 2021

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Serious game Kijk verder dan de huid; casus 1

Lees meer over Serious game Kijk verder dan de huid; casus 1
Er zijn geen bijeenkomsten gevonden.

Veelbelovende uitkomst met bimekizumab bij DMARD-naïeve patiënten met actieve arthritis psoriatica

Lees meer
Lees meer over Veelbelovende uitkomst met bimekizumab bij DMARD-naïeve patiënten met actieve arthritis psoriatica

Eetgewoonten beïnvloeden respons op immuuntherapie

Lees meer
Lees meer over Eetgewoonten beïnvloeden respons op immuuntherapie

Neoadjuvant cemiplimab gaat gepaard met pathologisch complete respons bij resectabel cutaan plaveiselcelcarcinoom

Lees meer
Lees meer over Neoadjuvant cemiplimab gaat gepaard met pathologisch complete respons bij resectabel cutaan plaveiselcelcarcinoom

In aantocht: gentherapie voor epidermolysis bullosa

Lees meer
Lees meer over In aantocht: gentherapie voor epidermolysis bullosa

Impact vitiligo groot: “Vraag hoe het gaat ónder de huid”

Lees meer
Lees meer over Impact vitiligo groot: “Vraag hoe het gaat ónder de huid”

Biomarker voorspelt of kind constitutioneel eczeem ontwikkelt

Lees meer
Lees meer over Biomarker voorspelt of kind constitutioneel eczeem ontwikkelt

Alopecia areata: eindelijk een groeimarkt?

Lees meer
Lees meer over Alopecia areata: eindelijk een groeimarkt?

Zijn JAK-remmers de toekomst voor behandeling van constitutioneel eczeem?

Lees meer
Lees meer over Zijn JAK-remmers de toekomst voor behandeling van constitutioneel eczeem?

“Stop met eliminatiediëten”

Lees meer
Lees meer over “Stop met eliminatiediëten”

Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

nov 2022 | Psoriasis

Lees meer over Psoriatic Disease: het belang van anamnese en het herkennen van rode vlaggen

Conventioneel systemische therapie; is dat nog nodig?

okt 2022 | Psoriasis

Lees meer over Conventioneel systemische therapie; is dat nog nodig?

Podcast RWE in de praktijk

mei 2022 | Psoriasis

Lees meer over Podcast RWE in de praktijk

Het ultieme behandeldoel

nov 2021 | Psoriasis

Lees meer over Het ultieme behandeldoel

Psoriasis - Why is real world evidence data important?

nov 2020 | Psoriasis

Lees meer over Psoriasis - Why is real world evidence data important?

The ambition in the treatment of psoriasis

okt 2019 | Psoriasis

Lees meer over The ambition in the treatment of psoriasis

MedNet Dermatologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-04

MedNet Dermatologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-03

MedNet Dermatologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-02

MedNet Dermatologie 2022-01

apr 2022

Lees meer over MedNet Dermatologie 2022-01