Valproaat en lamotrigine beste eerstelijnsmedicijnen voor epilepsie

Valproaat blijkt de beste eerstelijnskeuze voor gegeneraliseerde epilepsie¹ en lamotrigine voor focale epilepsie². Dat is gevonden in twee fase IV-open-label studies uit het Verenigd Koninkrijk; Standard and New Antiepileptic Drugs (SANAD II) genaamd. De resultaten werden tegelijkertijd gepubliceerd in The Lancet. Deze uitkomsten geven niet alleen een nieuwe leidraad, maar resulteren ook in dilemma’s voor de praktijk, zo staat uiteengezet in een bijbehorend commentaar.³

Sinds 1990 zijn veel nieuwe anti-epileptica beschikbaar gekomen, vooral voor therapieresistente epilepsie. De SANAD I-studie leverde de eerste uitgebreide gegevens hierover. Bij patiënten met therapiefalen bleek lamotrigine superieur aan carbamazepine, gabapentine, oxcarbazepine en topiramaat. Valproaat was een (kosten)effectief alternatief voor lamotrigine of topiramaat. Sindsdien zijn andere medicijnen beschikbaar gekomen. Levetiracetam geldt in toenemende mate als een veilig alternatief voor de behandeling van focale en gegeneraliseerde epilepsie.

Gegeneraliseerde of niet-geclassificeerde epilepsie

In de eerste studie met 520 patiënten (35% vrouwen, mediane leeftijd 13,9 jaar) hadden de meesten nieuw gediagnosticeerde gegeneraliseerde epilepsie (76%) en de anderen niet-classificeerbare epilepsie (24%). Levetiracetam voldeed niet aan de non-inferioriteitscriteria in vergelijking met valproaat wat betreft het tijdsbeloop totdat een 12 maanden durende aanvalsvrije remissie optrad, zo kwam naar voren uit de intention-to-treat (ITT)-analyse (hazard ratio 1,19). De kans op therapiefalen met onvoldoende aanvalscontrole was groter bij gebruik van levetiracetam. Een per-protocolanalyse waarbij rekening werd gehouden met therapiefalen, vond dat valproaat superieur was aan levetiracetam (HR 1,68). Valproaat was ook superieur wat betreft de kosteneffectiviteit, gebaseerd op verschillen in kosten en voor de kwaliteit gecorrigeerde levensjaren.¹

Omdat levetiracetam inferieur was aan valproaat, ontstaat gezien het teratogene potentieel van valproaat een dilemma voor de behandeling van vrouwelijke patiënten met gegeneraliseerde epilepsie.³

Focale epilepsie

In de studie naar nieuw gediagnosticeerde focale epilepsie werden 990 patiënten (43% vrouwen, gemiddelde leeftijd 39,9 jaar) gerekruteerd. In de ITT-analyse en in vergelijking met lamotrigine voldeed levetiracetam niet (HR 1,18) en zonisamide wel (HR 1,03) aan de non-inferioriteitscriteria voor het bereiken van een 12 maanden durende remissie. De per-protocolanalyse liet zien dat dit eindpunt vaker bereikt werd bij behandeling met lamotrigine dan met levetiracetam (HR 1,32) of zonisamide (HR 1,37). Ook de kosteneffectiviteit van lamotrigine was beter dan van de andere twee geneesmiddelen.

Levetiracetam wordt wereldwijd op grote schaal toegepast als eerstelijnsbehandeling voor focale epilepsie. Dit zou volgens de auteurs niet langer moeten gebeuren, aangezien het noch klinisch noch kosteneffectief is in vergelijking met lamotrigine. Naar hun mening zou voor deze patiëntencategorie lamotrigine een eerstelijnsbehandeling moeten blijven.²

Breed toepasbaar

Door de pragmatische opzet leveren deze studies volgens de commentatoren bruikbare gegevens op over de keuze van een behandeling. Het open-label karakter van deze studies kan van invloed zijn geweest op beslissingen over dosis- en behandelingsveranderingen. Het studieprotocol bood richtlijnen voor de initiële titratie van de geneesmiddelen en de onderhoudsdoses. Overigens konden de behandelaren de medicatie indien gewenst aanpassen. Dit onderstreept de brede toepasbaarheid van de resultaten.³

Referenties

1. Marson A, Burnside G, Appleton R, et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of valproate versus levetiracetam for newly diagnosed generalised and unclassifiable epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. 2021;397:1375-86.
2. Marson A, Burnside G, Appleton R, et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. 2021;397:1363-74.
3. Cross JH, Tomson T. Newer versus older antiseizure medications: further forward? 2021;397:1327-9.