Verbeterd begrip van de pathofysiologie van chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie

Delen via:

Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH), een ziektebeeld met ernstige implicaties, wordt gekarakteriseerd door precapillaire pulmonale hypertensie (PH) ten gevolge van persisterende trombo-embolische obstructies, ondanks behandeling met ten minste 3 maanden effectieve antistolling. CTEPH wordt gezien als een complicatie na acute veneuze trombo-embolieën (VTE), met een incidentie van ongeveer 3% na acute longembolieën.

Foto: Evert Doorn

Naast levenslange antistolling zijn er verschillende behandelopties. Eerste keuze en potentieel curatief is een pulmonalis endarterectomie (PEA). Afhankelijk van de lokalisatie/uitgebreidheid van afwijkingen in relatie tot de ernst van de hemodynamische stoornis en comorbiditeit, is een PEA mogelijk bij ongeveer twee derde van de CTEPH-patiënten. Bij de resterende patiënten zal de behandeling bestaan uit (PAH-specifieke) medicatie, al dan niet in combinatie met ballon pulmonalis angioplastiek (BPA). In een sterk geselecteerde groep kan longtransplantatie worden overwogen.

Residuele PH

PEA is een zeer effectieve behandeling met uitstekende resultaten en prognose. Residuele PH na PEA blijft echter aanwezig bij ongeveer een derde van de patiënten. De klinische consequenties zijn veelal beperkt indien mild, maar bij een subgroep met klinisch relevante residuele PH is wel additionele behandeling geïndiceerd. Om meer inzicht te krijgen in de pathofysiologie van residuele PH na PEA werden 33 patiënten 6 maanden na PEA geanalyseerd door middel van invasieve drukmeting, MR-perfusie en CTA-pulmonalis. Op CT bleef ongeveer 20% van de pulmonale vaten afwijkend na PEA, zonder associatie met residuele PH. Ook de mate van longperfusie, bepaald met een MRI, was niet geassocieerd met residuele PH. Met name de aanwezigheid van residuele PH bij patiënten zonder residuele macrovasculaire afwijkingen op CT duidt op microvasculaire ziekte als belangrijkste verklaring voor residuele PH. Daarnaast bleek bij 27% van de patiënten sprake van nieuwe vasculaire afwijkingen postoperatief (preoperatief niet aanwezig), overigens zonder aanwijzingen voor duidelijke hemodynamische consequenties van deze nieuwe afwijkingen. Deze kennis is relevant, omdat bij patiënten met klinische relevantie residuele PH additionele therapie met redo-PEA, medicatie en/of BPA kan worden overwogen. Welke strategie gekozen wordt, is afhankelijk van de lokatie/distributie van de (resterende) afwijkingen.

Invasieve drukmeting

Om residuele PH aan te tonen dan wel uit te sluiten, is een invasieve drukmeting nodig. Echter, de meerderheid van de patiënten zal geen residuele PH hebben. Het is dus de vraag of deze invasieve drukmeting een vast onderdeel van de follow-upstrategie moet zijn, of dat non-invasieve diagnostiek (NT-proBNP, echo cor, of een inspanningstest (CPET)) kan worden gebruikt om de aanwezigheid van residuele PH onwaarschijnlijk te maken. Zowel echo cor (low PH probability volgens de ESC/ERS richtlijn) als CPET (peak VO2 ≥ 80% predicted) bleken geschikt om residuele PH op non-invasieve wijze uit te sluiten. Toepassing van deze strategie zou kunnen leiden tot een aanzienlijke reductie van invasieve drukmetingen in de follow-up na PEA, zonder dat klinisch relevante residuele PH zou worden gemist.

Inspanningsintolerantie

Na PEA is ook frequent sprake van persisterende inspanningsintolerantie. In een groep van 68 CTEPH-patiënten was 6 maanden na PEA bij twee derde sprake van inspanningsintolerantie (gedefinieerd als peak VO2 < 80% predicted), ondanks substantiële verbetering van de hemodynamiek. Met name de discrepantie tussen incidentie van residuele PH en inspanningsintolerantie was opvallend. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn persisterend verhoogde RV-afterload (in het kader van resterende distale vasculopathie) gepaard gaand met afwijkende inspanningshemodynamiek, afterload-onafhankelijke RV-dysfunctie bij incomplete reverse remodelling van de RV en gestoorde perifere O2-extractie ten gevolge van perifere spierdysfunctie en deconditionering. Met name dit laatste is relevant, gezien de mogelijk positieve invloed van revalidatie.

Door gebruik te maken van de toenemende kennis over de pathofysiologie van CTEPH, zowel voor als na behandeling, in combinatie met het gebruik van geavanceerde imaging modaliteiten, kunnen we voor iedere individuele CTEPH-patiënt de meest optimale behandelstrategie kiezen in het veranderende spectrum van behandelopties.

Dr. G.A. Ruigrok

De promotie

Op 15 juni 2021 promoveerde Dieuwertje Ruigrok op het proefschrift getiteld Towards improved pathophysiological understanding in chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Promotoren: prof. dr. H.J. Bogaard, dr. L.J. Meijboom en dr. P. Symersky.
De promotie vond plaats aan de Vrije Universiteit Amsterdam.

Implementatie longkankerscreening: de volgende stap

nov 2022 | Longoncologie

Lees meer over Implementatie longkankerscreening: de volgende stap

Aanbevelingen voor minder vaak voorkomende niet-tuberculeuze mycobacteriële longziekten

nov 2022 | Bacteriële infecties

Lees meer over Aanbevelingen voor minder vaak voorkomende niet-tuberculeuze mycobacteriële longziekten

Hoge dosis osimertinib bij patiënten met gevorderd EGFR exon 20-mutatiepositief NSCLC

nov 2022 | Longoncologie

Lees meer over Hoge dosis osimertinib bij patiënten met gevorderd EGFR exon 20-mutatiepositief NSCLC

Anti-HER2 tripeltherapie veelbelovend bij NSCLC

nov 2022 | Longoncologie

Lees meer over Anti-HER2 tripeltherapie veelbelovend bij NSCLC

“Longkankernet levert enorm veel op”

nov 2022 | Immuuntherapie, Longoncologie

Lees meer over “Longkankernet levert enorm veel op”

Ontwikkelingen in de behandeling van hersenmetastasen bij niet-kleincellig longkanker

nov 2022 | Immuuntherapie, Longoncologie, Radiotherapie

Lees meer over Ontwikkelingen in de behandeling van hersenmetastasen bij niet-kleincellig longkanker

Live online GOLD-café

23 jan 2023 om 19:30 | COPD

Lees meer over Live online GOLD-café

Antistolling en bloedingen

8 dec 2022 om 20:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Pulmo Lounge: Hoesten, een oplosbaar probleem?

23 nov 2022 om 20:00

Lees meer over Pulmo Lounge: Hoesten, een oplosbaar probleem?

ERS Highlights 2022

9 nov 2022 om 20:00 | Astma, COPD, Pulmonale hypertensie

Lees meer over ERS Highlights 2022

Small Airways Symposium 2022: Nieuwste inzichten in Small Airways Disease

8 nov 2022 | Astma, COPD

Lees meer over Small Airways Symposium 2022: Nieuwste inzichten in Small Airways Disease

Small Airways Symposium 2022: Duurzame zorg bij astma en COPD

8 nov 2022 | Astma, COPD

Lees meer over Small Airways Symposium 2022: Duurzame zorg bij astma en COPD

Recidief van chronische rhinosinusitis met nasale poliepen (CRSwNP) na operatie? Wat nu...

12 okt 2022

Lees meer over Recidief van chronische rhinosinusitis met nasale poliepen (CRSwNP) na operatie? Wat nu...

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Toegevoegde waarde en praktische toepassing van FeNO bij ernstig astma

4 okt 2022 | Astma

Lees meer over Toegevoegde waarde en praktische toepassing van FeNO bij ernstig astma

Astma Module 1: Uitdagingen in het diagnostisch proces

Lees meer over Astma Module 1: Uitdagingen in het diagnostisch proces

Astma Module 2: Inzicht in ernstig astma

Lees meer over Astma Module 2: Inzicht in ernstig astma

Antistolling en bloedingen

donderdag 8 dec 2022 van 19:30 tot 22:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Nieuwe vaccinatiestrategie verbetert humorale respons bij patiënten met ANCA-geassocieerde vasculitis

Lees meer
Lees meer over Nieuwe vaccinatiestrategie verbetert humorale respons bij patiënten met ANCA-geassocieerde vasculitis

Vergelijkbare werkzaamheid rituximab en cyclofosfamide bij patiënten met interstitiële longziekte

Lees meer
Lees meer over Vergelijkbare werkzaamheid rituximab en cyclofosfamide bij patiënten met interstitiële longziekte

Risico op tuberculose vooral verhoogd in eerste drie maanden na starten ART

Lees meer
Lees meer over Risico op tuberculose vooral verhoogd in eerste drie maanden na starten ART

ESMO in FOCUS 2022

Lees meer
Lees meer over ESMO in FOCUS 2022

Sotorasib versus docetaxel bij eerder behandeld KRAS-gemuteerd NSCLC

Lees meer
Lees meer over Sotorasib versus docetaxel bij eerder behandeld KRAS-gemuteerd NSCLC

Larotrectinib geeft duurzame respons en is veilig bij tumoren met NTRK-fusies

Lees meer
Lees meer over Larotrectinib geeft duurzame respons en is veilig bij tumoren met NTRK-fusies

Atezolizumab verbetert overleving bij NSCLC met contra-indicaties voor platinumhoudende chemotherapie

Lees meer
Lees meer over Atezolizumab verbetert overleving bij NSCLC met contra-indicaties voor platinumhoudende chemotherapie

Sotorasib verbetert PFS ten opzichte van docetaxel bij KRAS G12C-gemuteerd NSCLC

Lees meer
Lees meer over Sotorasib verbetert PFS ten opzichte van docetaxel bij KRAS G12C-gemuteerd NSCLC

Arbeidsdeelname bij PAH hangt samen met opleidingsniveau en 6MWD

Lees meer
Lees meer over Arbeidsdeelname bij PAH hangt samen met opleidingsniveau en 6MWD

Zorgtransitie: Thuistoedieningspilot met anti-IL5 behandelingen voor ernstig astma

nov 2021 | Astma

Lees meer over Zorgtransitie: Thuistoedieningspilot met anti-IL5 behandelingen voor ernstig astma

MedNet Oncologie special Longkanker 2022

nov 2022

Lees meer over MedNet Oncologie special Longkanker 2022

MedNet Longziekten 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Longziekten 2022-03

MedNet Longziekten 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Longziekten 2022-02

MedNet Longziekten 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Longziekten 2022-01