Wat is de beste vaattoegang voor oudere hemodialysepatiënten? Een autologe arterioveneuze fistel, een kunststof arterioveneuze graft of een centraal veneuze dialysekatheter? Het eind 2019 gestarte, vanuit het Maastricht UMC+ gecoördineerde zorgevaluatieproject OASIS (Optimising Access Surgery In Senior haemodialysis patients)1,2 wil hierop een antwoord vinden. Een gesprek met projectleider dr. Maarten Snoeijs. “Met name bij kwetsbare ouderen bestaat twijfel over de optimale behandeling en alleen gerandomiseerd onderzoek staat garant voor een eerlijke vergelijking van deze 3 vaattoegangen.”
Voor hemodialyse zijn 3 typen vaattoegang mogelijk. Het aanleggen van een arterioveneuze fistel ter hoogte van pols of elleboog zal na een maturatieperiode een vergrote ader opleveren, die herhaaldelijk kan worden aangeprikt. Zo’n fistel geeft op termijn relatief weinig complicaties. Als alternatief kan men in de arm een kunststof arterioveneuze graft plaatsen. Die is direct operationeel, maar geeft op termijn vaak stenose en trombose. Ook kan men besluiten via de vena jugularis een permanente centraal veneuze dialysekatheter te plaatsen. Deze katheters zijn meteen bruikbaar, maar worden geassocieerd met een risico op lijnsepsis en een hogere mortaliteit. De richtlijn van het Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) adviseerde dan ook lange tijd: fistula first, catheter last.
“Het afgelopen decennium is men dit kritischer gaan bekijken”, vertelt vaatchirurg Maarten Snoeijs. “Het was vooral gebaseerd op Amerikaanse observationele studies met veel risico op selectiebias. Zo bleken patiënten bij wie een fistel was aangelegd, maar die uiteindelijk toch waren gestart met een dialysekatheter, qua overleving vergelijkbaar met patiënten die de fistel wél konden gebruiken. Ook maakt het uit of men de levensduur vaststelt vanaf aanleg van de vaattoegang of het daadwerkelijke gebruik. Afhankelijk van de precieze locatie zal 20-40% van de fistels zich niet in één keer vanzelf ontwikkelen en 10-20% ook niet na extra ingrepen. Omdat dus veel fistels nooit worden gebruikt, is de prognose van fistels en grafts vergelijkbaar. Verder kunnen ook studies op basis van landelijke dialyseregistraties selectiebias geven: vaattoegangen die nooit zijn gebruikt vanwege het overlijden van de patiënt worden in deze analyses niet meegenomen, wat vooral consequenties heeft voor de registratie van complicaties en kosten van fistels. Op grond van al deze inzichten heeft het KDOQI zijn advies bijgesteld, en hanteert het nu de leus: the right access for the right patient at the right time. Met name voor ouderen is dit relevant. Bij hen is sprake van 40% meer non-maturatie van fistels en 35% maakt er sowieso geen gebruik van. Hun levensverwachting (gemiddeld zo’n 3 jaar) is vaak te kort voor langetermijncomplicaties van grafts en katheters, die soms plotseling dicht gaan zitten en dan hersteld moeten worden. Ook hebben oudere patiënten 30% minder kans op complicaties van katheters dan jongere. Overigens bleek uit een gerandomiseerde studie naar infecties bij dialysekatheters dat lijnsepsis een incidentie heeft van 1 per 1000 katheterdagen. En in Nederland zijn, vanwege de uitstekende hygiënische condities, infecties waarschijnlijk geen verklaring voor een slechtere prognose bij katheters.”
OASIS
Snoeijs geeft in het Maastricht UMC+ leiding aan een landelijk expertisecentrum met topreferente zorgfunctie voor vaattoegangschirurgie, met name bij dialysepatiënten. Zes jaar geleden volgde hij dr. Jan Tordoir op, die toonaangevend onderzoek had verricht rond shuntchirurgie en de basis legde voor het expertisecentrum. “Naast patiëntenzorg hebben we een belangrijke onderwijs- en onderzoeksfunctie. De onderzoeksvragen zijn gericht op de dagelijks praktijk en 1 daarvan staat momenteel centraal in OASIS, een RCT gefinancierd door Zorgverzekeraars Nederland binnen het Leading Change-programma: wat is de beste vaattoegang voor oudere patiënten die starten met dialyse? Uit ons systematisch literatuuronderzoek naar 30 RCT’s waarin verschillende toegangen voor hemodialyse waren vergeleken, bleek geen van die studies zich te hebben gericht op zowel fistels, grafts als katheters in een algemene dialysepopulatie, of in de specifieke groep van oudere patiënten die starten met hemodialyse. Bij deze groep wil je problemen op de korte termijn vermijden, terwijl je ze op de lange termijn accepteert. Voor het werven van dialysepatiënten zijn we afhankelijk van de bereidwilligheid van Nederlandse ziekenhuizen. Vanuit het nefrologische veld was er wat weerstand om ouderen met een relatief lange levensverwachting te includeren. Daarom is uiteindelijk gekozen voor patiënten met een gemiddelde overleving van zo’n 2 jaar. En om die te kunnen selecteren hebben we een bestaand scoringssysteem, de Dusseux risk score, toegepast op de Nederlandse situatie.”
Het OASIS-onderzoek vereist nauwe samenwerking tussen de afdelingen vaatchirurgie, radiologie, nefrologie, dialyseverpleegkunde en anesthesie, en ook disciplines als gezondheidseconomie zijn er bij betrokken. AIOS chirurgie drs. Boudewijn Heggen hoopt te zijner tijd op het thema te promoveren.
“Primaire uitkomstmaat is het jaarlijkse aantal ingrepen om de vaattoegang aan te leggen en bruikbaar te houden”, legt Snoeijs uit. “Daarnaast willen we inzicht krijgen in patiënttevredenheid: is er sprake van pijn, bloedingen, problemen met dagelijks verzorging? Zijn er zorgen om mogelijke opname vanwege vaattoegangsproblemen? Ook kijken we naar de kosten. Fistels en grafts worden aangelegd op de OK en zijn vanwege de anesthesie wat kostbaarder dan het inbrengen van een dialysekatheter. Wat betreft het materiaal: een graft komt op 600 tot 1000 euro, een dialyselijn op circa 200 euro. Maar het verschil in kosten zal vooral worden bepaald door aanvullende interventies aan de vaattoegang.”
Langere follow-up
OASIS startte eind 2019 met de eerste patiënt. “Inmiddels zijn 120 van de 195 beoogde deelnemers gerekruteerd. Het totaal kan wellicht wat omlaag, want mede vanwege de coronapandemie verloopt de inclusie trager dan verwacht en daardoor volgen we een deel van de patiënten langer dan gepland. De aanvankelijke follow-up van 1-2 jaar was een eis van de subsidiegever, maar de verlengde follow-up past nu geheel binnen het kader van een aangepaste onderzoeksopzet. Om deelname te verhogen, hebben we de leeftijdsgrens verlaagd van 70 naar 65 jaar en ik verwacht dat we nu over een jaar de inclusiefase kunnen afronden. Met 1 jaar follow-up van de laatste deelnemer wordt het onderzoek dan over ongeveer 2 jaar afgesloten. Momenteel doen er 20 dialysecentra mee. Naast motivatie is het belangrijk dat deze centra relatief veel patiënten dialyseren.”
Ook elders worden toegangswegen voor dialyse bij ouderen prospectief geëvalueerd in gerandomiseerd onderzoek. “In Canada en Oostenrijk vergelijkt men fistels met dialysekatheters, in de VS fistels met grafts. OASIS is dus de enige die 3 behandelopties vergelijkt. Ook zullen wij het onderzoek naar verwachting het eerste afronden. Wel hebben we nauw contact met die andere onderzoeksgroepen. Het blijkt vooral lastig om kwetsbare ouderen tot participatie te motiveren. Om die reden is de Canadese RTC zelfs voortijdig gestaakt. We hebben nu de gezamenlijke ambitie uitgesproken om alle onderzoeksresultaten zoveel mogelijk te bundelen.”
FLOW
Naast OASIS geeft Snoeijs leiding aan een ander evaluatieproject, FLOW, waarin wordt gekeken naar het onderhoud van een vaattoegang wanneer deze eenmaal in gebruik is. “Vernauwingen vormen het belangrijkste probleem. Die moeten dan worden gedotterd en de discussie is wat hiervoor het optimale moment is. Zijn er problemen bij de behandeling, dan is dotteren uiteraard aangewezen, maar sommigen vinden dat verminderde bloedstroom (< 500 ml/min) op zich al een goede reden is, ook al zijn er verder geen problemen. Het gaat om een onderzoek met 15 ziekenhuizen in Nederland, en met eenzelfde soort zorgevaluatie als de OASIS-studie. Daarnaast doen we samen met de afdeling pathologie ook nog onderzoek naar de biologische oorzaak van de vernauwingen. Verder is er met de afdeling Biomedical Engineering van TU Eindhoven een project waarin met computersimulaties de hemodynamiek van vaattoegangen wordt onderzocht.”
Referenties
- Heggen BDC, Ramspek CL, Bogt KEA van der, et al. Optimising access surgery in senior haemodialysis patients (OASIUS): study protocol for a multicentre randomised controlled trial. BMJ Open 2022;12:e053108.
- Zorgevaluatienederland.nl/evaluations/oasis.