Het verwijderen van de blindedarm bij colitis ulcerosa (CU) is een effectieve en veilige toevoeging aan de standaardbehandeling om remissie te behouden. Het leidt bij CU-patiënten met actieve ziekte zelfs vaker tot remissie dan switchen van een biological naar een JAK-remmer. Dat blijkt uit 2 recente studies van Amsterdam UMC. Hoofdonderzoekers dr. C.J. (Christianne) Buskens, chirurg in Amsterdam UMC en arts-onderzoeker dr. E. (Eva) Visser vertellen over de studies en de resultaten.
Vorig jaar zijn de resultaten gepubliceerd van de internationale ACCURE-studie.1 Deelnemers waren jongvolwassen patiënten met rustige ziekte in een eerste fase van de medicamenteuze behandeling. Zij werden gerandomiseerd voor het verwijderen van de blindedarm of doorgaan met medicijnen. De kans op een opvlamming bleek met appendectomie 20% lager dan met medicamenteuze behandeling.
Appendectomie effectief
In de eerste week van dit jaar kwamen de 1-jaars resultaten online van de COSTA-studie, die appendectomie vergeleek met switchen van een biological naar een JAK-remmer bij patiënten met actieve CU.2 In de appendectomiegroep waren 22 van de 67 patiënten (32,8%) na een jaar in remissie zonder therapiefalen, tegenover 6 van de 49 patiënten (12,2%) in de JAK-remmer groep. Appendectomie is dus effectief in het induceren en behouden van remissie. Verder bleek dat de ingreep veilig in dagbehandeling kan worden uitgevoerd bij deze patiëntengroep.
Beschermend effect
Observationele studies in de afgelopen jaren suggereerden al dat het verwijderen van de appendix een beschermend effect kan hebben op het ontstaan en verloop van CU. Kleine cohortstudies en case-control studies wezen bovendien op klinische voordelen van appendectomie bij bestaande CU, met postoperatief minder ziekteactiviteit. Buskens hoorde dit ook al tijdens haar opleiding: “Bij verwijdering van de appendix op kinderleeftijd krijg je geen CU. Dit werd in de collegezaal gebracht als een ‘fait-accompli’, zonder dat iemand wist waarom of hoe dit werkte. Inmiddels weten we dat de appendix, met zijn speciale biofilm, een soort blueprint van het microbioom bevat van waaruit het colon gekoloniseerd kan worden. Het is goed voorstelbaar dat deze rekolonisatie kan leiden tot een nieuwe opvlamming. Dat zou onder andere verklaren waarom het goed is voor een CU-patiënt om de appendix kwijt te zijn.”
Ondanks deze oude kennis over appendectomie verscheen pas in 2015 een eerste publicatie, van een Australische IBD-chirurg die bij 30 refractaire CU-patiënten de blindedarm had verwijderd in plaats van de hele dikke darm. Het bleek dat 90% van hen beter werd. Buskens, toen net IBD-chirurg in Amsterdam UMC, wilde daar iets mee doen. “De medisch-ethische commissie was terughoudend. Het ging immers om een operatie bij mensen met rustige ziekte, waartegen ook medicatie beschikbaar is. Uiteindelijk mocht ik de operatie als ‘compassionate use’ aanbieden aan CU-patiënten die op de wachtlijst stonden voor het verwijderen van de dikke darm. Dat werd de PASSION-studie.”
Alle moeite waard
Na een jaar had 60% van de patiënten uit de PASSION-studie nog steeds een dikke darm. De klachten waren dusdanig afgenomen dat zij geen colectomie meer nodig hadden. Met toestemming van de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) startte toen de gerandomiseerde ACCURE-studie, met mensen in een vroege fase van het ziektebeeld. “Want retrospectieve populatie-gebaseerde studies in met name Scandinavië lieten zien dat het verwijderen van de blindedarm juist op jonge leeftijd beschermt bij CU”, aldus Buskens.
Het bleek erg lastig om deelnemers te vinden voor de ACCURE-studie. Patiënten met rustige ziekte zijn immers niet gemotiveerd voor een operatie. Ook de behandelend MDL-artsen vonden het moeilijk om het aan patiënten aan te bieden, omdat medicatie ook effectief kan zijn. Het heeft 10 jaar geduurd om de beoogde 200 patiënten te includeren. Maar het was alle moeite waard, concludeert Buskens. “Na appendectomie zijn er 20% minder opvlammingen dan met alleen medicamenteuze therapie. Deze operatie beschermt dus 1 op de 5 CU-patiënten tegen een nieuwe opvlamming. De tijd tot eerste opvlamming was met appendectomie ook significant langer.”
Hulp van patiëntenvereniging
De studie heeft Buskens veel hoofdbrekens gekost, blikt zij terug. Zo waren er artsen die aanvankelijk wilden meedoen, maar zich later terugtrokken omdat zij er moeite mee hadden om patiënten te vragen. “Het succes van de studie komt echt door de patiënten zelf. We vonden vooral deelnemers via de patiëntenvereniging. Die was erg geïnteresseerd en hebben er veel aandacht aan besteed via hun website, daardoor kwamen er spontaan aanmeldingen.”
Buskens is wel realistisch over de operatie: bij 1% van alle blindedarmoperaties zijn er complicaties zoals een abces of wondinfectie. “We moeten er dus niet lichtvoetig over doen. Maar het is een ingreep in dagbehandeling en na een week rust mag je in principe alles weer doen. We hebben overigens ook al langetermijnresultaten, omdat de studie zo lang duurde. We gaan die nog publiceren, maar ik kan alvast zeggen dat na gemiddeld 5,5 jaar het verschil in opvlammingen na appendectomie blijft. Patiënten hebben bovendien minder vaak sterke medicatie nodig. Dat raakt erg aan de kwaliteit van leven. Met remissie zonder medicatie voelt iemand zich minder patiënt. De positieve effecten zijn op de korte termijn vooral gerelateerd aan de ziekteverschijnselen, op de langetermijn meer aan de algemene kwaliteit van leven.”
Nieuwe richtlijn
Visser is eerste auteur van de publicatie over de ACCURE- en COSTA-studie. Zij neemt deel aan de richtlijncommissie van de Europese Crohn- en Colitis Vereniging (ECCO). Op korte termijn verschijnt een nieuwe richtlijn over CU, waarin appendectomie wordt genoemd als alternatieve behandeloptie. Visser heeft als promovendus de coördinatie van de ACCURE-studie overgenomen de laatste jaren. “Gelukkig liep de inclusie toen al goed. Er was veel enthousiasme bij patiënten. Met de appendices die in de studie zijn verwijderd, is de komende tijd nog veel basaal onderzoek mogelijk naar bijvoorbeeld de genetische achtergronden van CU. Het is wel gebleken dat niet iedereen reageert op appendectomie. Vervolgstudies moeten uitwijzen welke patiënten het meest profiteren van de ingreep en wat de langetermijneffecten zijn.”
Voor de COSTA-studie was het makkelijker om deelnemers te vinden, vertelt Visser. Patiënten in de ACCURE-studie hadden rustige ziekte, maar patiënten in de COSTA-studie hadden op dat moment klachten van CU, ondanks anti-TNF-behandeling. “Zij wilden daardoor graag deelnemen. Switchen naar een JAK-remmer wordt op dit moment gezien als de beste optie voor patiënten die ver in hun ziekteproces zijn. Nu blijkt dat appendectomie nog beter werkt om patiënten in remissie te krijgen.”
Als appendectomie op de langetermijn inderdaad leidt tot minder opvlammingen, minder medicatiegebruik en betere kwaliteit van leven, zou dat een grote verandering betekenen in de behandeling van CU. Buskens en Visser merken dat MDL-artsen geïnteresseerd zijn en samenwerking zoeken. Buskens: “In de praktijk worden CU-patiënten eerst uitgebreid behandeld met medicatie. Een operatie komt vaak pas ter sprake als niets meer helpt. Ik hoop dat in de toekomst chirurgen veel eerder bij de behandeling worden betrokken.”
Referenties:
- The ACCURE Study Group. Appendicectomy plus standard medical therapy versus standard medical therapy alone for maintenance of remission in ulcerative colitis (ACCURE): a pragmatic, open-label, international, randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:550–61.
- Visser E, Reijntjes MA, Heuthorst L, et al. Appendicectomy versus switching to a JAK inhibitor in inducing remission in patients with active ulcerative colitis after biologic therapy failure (COSTA): 1-year results of a multicentre, prospective, cohort study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026; published online.
Ontstoken appendix
Buskens vertelt dat appendectomie normaal gesproken wordt gedaan vanwege appendicitis. Door de lokale inflammatie of zelfs perforatie kan de operatie lastig zijn. “Maar de blindedarmen van CU-patiënten zijn in principe niet-aangetaste kleine organen. Dat maakt de operatie veel makkelijker. Opvallend is dat dit ogenschijnlijk onaangedane orgaan onder de microscoop in 50% van de patiënten toch ontstoken is. Wij denken dat de goede respons op appendectomie daaraan is gerelateerd.”
Deze microscopische ontsteking lijkt op CU en is anders dan bij acute appendicitis, voegt Visser hier aan toe. “In de COSTA-studie hebben we voorafgaand aan de operatie bij deelnemers de appendix onderzocht met een echo. We wilden nagaan of we daarmee op voorhand al konden voorspellen of iemand zou reageren op de operatie. Het lijkt erop dat mensen met een verdikte appendix beter reageren. Ook dat gaan we verder onderzoeken. Een echo is eenvoudig, onschadelijk en vrijwel iedere MDL-arts heeft een echo-apparaat in de spreekkamer. Het zou mooi en waardevol zijn als we daarmee patiënten kunnen selecteren voor de operatie.”