Bij galwegobstructie vanwege een maligniteit is endo-echo (EUS-)geleide drainage beter dan PTCD als standaard ERCP niet lukt. Dat is de conclusie na een multicenter prospectieve studie, opgezet vanuit het Radboudumc. MDL-arts Foke van Delft en arts-onderzoeker Mike de Jong geven toelichting op de studie en de relevantie voor de praktijk.
Bij een indicatie voor galwegdrainage worden patiënten met een distale maligne galwegobstructie standaard behandeld met endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) om een stent te plaatsen in de galweg. Deze behandeling kan technisch uitdagend zijn en kan gepaard gaan met complicaties. Het historische alternatief is dan percutane galwegdrainage (PTCD), waarbij de interventieradioloog een uitwendige drain in de galweg plaatst om de gal buiten het lichaam af te voeren.
“Maar ruim de helft van de patiënten heeft na PTCD klachten van bijvoorbeeld lekkage van gal of van ontstekingen, en zo’n 20% van de patiënten overlijdt binnen 30 dagen”, vertelt De Jong. “Dat bleek uit een analyse na PTCD in 4 omliggende ziekenhuizen. Deze uitkomsten versterkten de behoefte aan een beter alternatief voor PTCD.”
EUS-geleide galwegdrainage
De afgelopen jaren zijn er meer technieken ontwikkeld om EUS-geleid endoscopische ingrepen uit te voeren, zoals EUS-geleide choledochoduodenostomie (EUS-CDS) voor inwendige galwegdrainage. Eerdere studies naar deze EUS-geleide drainagetechnieken zijn klein en retrospectief van opzet en gedaan in bekende expertisecentra. “Daarbij is veelal alleen gekeken naar infectieuze complicaties en technisch succes”, weet De Jong. “Andere complicaties, zoals misselijkheid en pijn, en ook kwaliteit van leven werden niet geregistreerd. Er zijn dus uitgebreidere en prospectieve data nodig. Daarom hebben we uitkomsten van beide drainagetechnieken onderzocht.”
Deze studie is gedaan in de 15 academische en grote perifere ziekenhuizen in Nederland die de beschikking hebben over zowel PTCD als EUS-CDS. De MDL-artsen kregen ook de vraag aan welke techniek zij de voorkeur geven. Dat is onderzocht gedurende 18 maanden, waarin 55 patiënten zijn geïncludeerd. Primaire eindpunten waren complicaties en mortaliteit binnen 90 dagen na de procedure. Secundaire eindpunten waren onder andere technisch en klinisch succes, aantal re-interventies, opnameduur in het ziekenhuis en kwaliteit van leven.
Voorkeur voor EUS-CDS
Het bleek dat bij 12 patiënten werd gekozen voor de traditionele PTCD. Het technisch succes daarbij was 100%. De 43 anderen werden behandeld met EUS-CDS, met een technisch succes van 97,7%. De 90-dagen mortaliteit was 66,7% in de PTCD-groep en 20,9% in de EUS-CDS-groep. PTCD leidde bij 11 van de 12 (91,7%) patiënten tot complicaties, met EUS-CDS was dat bij 19 van de 43 (44,2%). Na de ingrepen was de gemiddelde opnameduur 4 dagen met PTCD en 1 dag met EUS-CDS.
De onderzoekers concluderen dat, wanneer beide technieken beschikbaar en technisch haalbaar zijn, MDL-artsen de voorkeur geven aan EUS-CDS. Die methode lijkt geassocieerd met minder mortaliteit en complicaties, kortere opnameduur en minder re-interventies dan PTCD. Een gerandomiseerde trial kan de uitkomst van deze studie bekrachtigen.
“We hebben in de studie samengewerkt met centra waar de MDL-artsen zijn getraind in beide technieken”, licht Van Delft toe. “Dat is waarschijnlijk de reden waarom er meer EUS-geleide galwegdrainages zijn dan percutane drainages. De MDL-artsen hebben er al ervaring mee en hebben de afgelopen jaren de voordelen ervan gezien. Voor een goede vergelijking hadden we gehoopt dat in de studie iets vaker was gekozen voor een percutane drain, maar uiteindelijk zie je dat de meeste MDL-artsen liever een EUS-geleide galwegdrainage toepassen.”
Slechtere uitkomsten na PTCD
In de studie bleek EUS-geleide drainage veel beter dan PTCD, met veel minder complicaties na 90 dagen. “In de EUS-CDS-groep hadden 24 patiënten helemaal geen complicaties”, aldus De Jong. En Van Delft vult aan: “Het technisch succes van het plaatsen van een PTC-drain en EUS-geleide galwegstent was vergelijkbaar. Maar bij PTCD zijn daarna de uitkomsten slechter. We zagen met name een verstopte drain, pijn en lekkage. Bij bijvoorbeeld een verstopte drain moet de drain worden vernieuwd, waarvoor onder andere opname en antibiotica nodig zijn. En het plaatsen van de nieuwe drain kan weer leiden tot pijn en bloedingen. Door dit alles hebben patiënten na PTCD een veel slechtere overleving. Tweederde van de patiënten in de PTCD-groep was overleden binnen 90 dagen. In hun laatste levensfase zijn er dan allerlei events, terwijl ze eigenlijk thuis willen zijn met familie en nog gewoon kunnen eten. In plaats daarvan moeten ze in het ziekenhuis nuchter zijn voor een volgende ingreep.”
De studie laat grote verschillen zien tussen de 2 behandelopties, in het voordeel van EUS-CDS. De conclusie is dan ook om, als de mogelijkheid er is en de patiënt voor beide procedures in aanmerking komt, te kiezen voor EUS-geleide drainage. “Dat is logistiek ook gemakkelijker”, legt De Jong uit. “Als de ERCP niet gelukt is, is de gemiddelde wachttijd voor de volgende procedure slechts 1 dag in de EUS-CDS-groep en 4 dagen in de PTCD-groep. Dat komt omdat bij PTCD een plek moet worden gevonden bij de interventieradiologie. Sommige patiënten zijn echter zo ziek dat je geen tijd hebt om te wachten. Ook na de vervolgingreep verschilt de tijd tot ontslag: 1 dag in de EUS-CDS-groep en 4 dagen in de PTCD-groep. Na PTCD gaat de patiënt bovendien soms naar huis met een zak om de gal op te vangen, waardoor extra zorg nodig is om de insteekopening te verzorgen.”
Centreren
Deze EUS-procedures worden nu gedaan in de academische centra en een beperkt aantal grotere niet-academische centra. Iedere arts die echogeleide endoscopie en ERCP doet, kan in principe EUS-CDS leren, maar de vraag is nog of dat wenselijk is. “Want”, verklaart De Jong, “om de kwaliteit van zorg op peil te houden, moet de procedure wel regelmatig worden gedaan. Ons voorstel zou daarom zijn om de behandeling te centreren in een aantal centra. Ziekenhuizen moeten patiënten dan doorverwijzen naar zo’n centrum, maar dat is beter dan in het eigen ziekenhuis een PTCD te plaatsen.”
De patiëntengroep is erg kwetsbaar en heeft vaak een slechte prognose, voegt Van Delft toe. “Elke ingreep die je doet, vooral risicovolle ingrepen, kunnen het verschil maken tussen leven en dood; tussen een laatste levensfase met je familie of met veel pijn en in het ziekenhuis. De impact op de kwaliteit van leven is een belangrijke drijfveer voor een studie als deze. De procedures zijn zeer specialistisch werk. Bovendien moet de arts het in 1 keer goed doen en moet het team eventuele complicaties met elkaar kunnen opvangen. Daarom vinden we dat EUS-CDS niet in alle ziekenhuizen moet kunnen plaatsvinden.”
De studie heeft de praktijk in het Radboudumc al veranderd: daar wordt een PTCD alleen nog in uitzonderlijke situaties gedaan. “We proberen het eerst endoscopisch op te lossen”, verklaart Van Delft. “Ook in andere academische en grotere centra zal dat toenemen.”
De Jong besluit: “Omliggende ziekenhuizen die voorheen een PTCD deden, verwijzen patiënten nu vaker door naar ons. Voorafgaand aan een ERCP bespreken we met patiënten ook meteen EUS-CDS als vervolgoptie. Dan kunnen we snel doorpakken als de ERCP niet lukt.”
Alleen ASA3-patiënten
In de studie zijn heel zieke patiënten, mensen met ASA4 en ASA5, buiten beschouwing gelaten. “We verwachtten namelijk dat deze patiënten sneller zouden worden verwezen naar de interventieradioloog, wat selectiebias zou introduceren”, licht Mike de Jong deze keuze toe. Sommige deelnemers aan de studie hadden kanker aan de twaalfvingerige darm, maar de meesten hadden alvleesklierkanker. Dat heeft vaak een slecht beloop. Van Delft: “Als we mensen zouden includeren die er zo slecht aan toe zijn dat ze extra kwetsbaar zijn voor complicaties, dan kunnen we beide technieken niet goed vergelijken. Daarom hebben we ons beperkt tot patiënten tot en met ASA3-score.”
In de studieperiode zijn verschillende karakteristieken bijgehouden. Dat gebeurde 72 uur na de ingreep en op 30, 90 en 180 dagen. Op die tijdstippen zijn gegevens verzameld over de kwaliteit van leven.
Referentie:
De Jong MJP, van Delft F, van Geenen EJM, et al. Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy results in fewer complications than percutaneous drainage following failed ERCP in malignant distal biliary obstruction. Endoscopy; published online 21 May 2025.