Gewone symptomen van zeldzame ziekten: MDL-probleem of neurologisch raadsel?

Delen via:

Stel: u ziet een patiënt met onbegrepen neuropathie, bewegingsstoornissen, psychiatrische klachten en diffuse, onverklaarbare buikpijn. Waar denkt u dan aan? Wat gaat u testen en wie betrekt u bij uw differentiaaldiagnose? Deze vragen werden beantwoord door neurologen en metabole experts tijdens de webcast die werd uitgezonden op 20 april 2022.1

Initiatiefnemer Dr. J.G. (Janneke) Langendonk is als internist verbonden aan het Porfyrie Expertisecentrum Rotterdam van het Erasmus MC en legt uit dat het doel van de webcast is om de kennis van stofwisselingsziekten uit te breiden, zodanig dat zorgverleners er wat aan hebben in de dagelijkse, klinische praktijk. 

Tijdige diagnose lastig

Langendonk: “Om de zorg te verbeteren is een tijdige diagnose nodig, maar juist bij zeldzame ziekten is dat nog wel eens een probleem.” Ze schetst als voorbeeld een casus van een 32-jarige vrouw met heftige buikpijn, gevoelsstoornissen en progressieve spierzwakte. De klachten verminderen soms tijdelijk, maar komen steeds terug totdat zelfs ic-opname nodig is voor beademing. Uiteindelijk wordt pas na lange tijd acute porfyrie vastgesteld. “De kenmerken van een acute porfyrie-aanval zijn heel divers”, vertelt Langendonk (zie kader). “Het lastige is dat lang niet elke patiënt dezelfde symptomen heeft en ook de volgorde ervan is wisselend.” 

Acute porfyrie in Nederland

Acute porfyrie is heel zeldzaam: in Nederland zijn tussen 2000-2022 in totaal 14 incidente patiënten geïdentificeerd met een acute porfyrie-aanval terwijl de familieanamnese negatief was voor porfyrie. Langendonk: “De belangrijkste klacht waarmee patiënten zich presenteerden was buikpijn en in maar de helft van de gevallen stonden neurologische verschijnselen in het dossier. Opvallend is dat deze neurologische verschijnselen enorm varieerden in ernst, van trekkingen in het rechterbeen tot complete tetraplegie.”

Doordat de symptomen zo wisselend zijn tussen patiënten én tussen aanvallen is acute porfyrie lastig te herkennen. “De gevolgen van late herkenning zijn neurologische schade, een lang revalidatietraject en psychisch leed. En dat terwijl een aanval bijna altijd te voorkomen is én zeker behandelbaar”, benadrukt Langendonk. “Denk bij een patiënt met een acute polyneuropathie, buikpijn en autonome klachten eerst aan porfyrie. Bij verdenking op acute porfyrie is de eerste diagnostische stap om ALA te bepalen in een urineportie. Dit onderzoek is veel goedkoper dan een MRI, CT of scopie. Pas daarna is genetisch onderzoek te overwegen.”

Polyneuropathie

De tweede spreker is prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, hoogleraar neurologie in het Erasmus MC. Hij vertelt over polyneuropathie, een veelvoorkomend probleem waarvan de prevalentie sterk toeneemt met de leeftijd. Zijn belangrijkste boodschap is dat polyneuropathie veel risicofactoren en verschijningsvormen heeft. “Sommige van deze risicofactoren, zoals het metabool syndroom, overgewicht en schildklieraandoeningen, zijn behandelbaar. Alleen zogenaamde demyeliniserende polyneuropathie is te behandelen en daarom is het belangrijk om door middel van elektromyografie (emg) vast te stellen of er sprake is van de demyeliniserende of axonale vorm van polyneuropathie.”

Polyneuropathie komt vaak voor als onderdeel van een systeemziekte. “Alarmsymptomen zoals een snelle progressie, asymmetrie, puur motorische klachten, ataxie, duidelijke autonome klachten, ernstige pijn vroeg in het beloop of als de klachten niet lengte-afhankelijk optreden (proximaal, multifocaal) zijn altijd reden voor verder onderzoek”, stelt van Doorn.

Bewegingsstoornissen en psychiatrische problemen bij stofwisselingsziekten

Tot slot komt drs. L.H. (Lisette) Koens, neuroloog in het UMCG, aan het woord. Zij vertelt dat het belangrijk is om je te realiseren dat er met de introductie van de nieuwe genetica – Next Generation Sequencing – allerlei onverwachte diagnoses boven zijn komen drijven. “Ineens bleek dat volwassenen stofwisselingsziekten konden hebben waarvan we voorheen dachten dat ze alleen bij kinderen voorkwamen. We hebben daarvan geleerd dat die ziekten een veel breder spectrum hebben en zich op latere leeftijd op een andere manier presenteren dan bij kinderen. Bij volwassenen zien we veel bewegingsstoornissen en psychiatrische symptomen. Het probleem is dat die vaak nog steeds niet in de differentiaal diagnose zijn opgenomen en dat leidt tot diagnostische vertraging”, aldus Koens.

De uitdaging is dan ook om onderliggende stofwisselingsziekten zo snel en zo goed mogelijk te herkennen, maar dat is nog niet zo gemakkelijk omdat het heel zeldzame aandoeningen zijn. Vaak is er bij deze patiënten sprake van (een combinatie van) bewegingsstoornissen, psychiatrische symptomen, viscerale symptomen (vergrote lever of milt), oculaire afwijkingen en/of oogbewegingsstoornissen. Als voorbeeld presenteert Koens vier casussen van zeldzame stofwisselingsziekten – de ziekte van Wilson, Niemann-Pick type C, cerebrotendineuze xanthomatose en aceruloplasminemie – die zich openbaarden op de volwassen leeftijd. Koens: “Het is belangrijk om verder te kijken dan je eigen specialisatie; ook voor niet-neurologen is het van belang om bewegingsstoornissen te herkennen, vooral omdat deze een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven en soms behandelbaar zijn.” 

Algoritme

Koens en haar collega’s in het UMCG ontwikkelden een algoritme waarin geïllustreerd is welke stappen je kunt nemen om te bepalen of je aan een stofwisselingsziekte moet denken.2  Ze benadrukt dat collega’s zich niet te veel zorgen moeten maken dat ze niet alle kenmerken van zeldzame ziekten herkennen. “In een acute situatie moet er snel een diagnose komen, maar in de meeste andere gevallen zijn er veel wegen die naar Rome leiden en dan maakt het niet zo heel veel uit welke weg je kiest om een diagnose te stellen.”

Porfyrie

Porfyrieën zijn in de meeste gevallen erfelijke metabole stoornissen in de heemsynthese door enzymdeficiënties. Daarnaast kan het in zeldzame gevallen optreden door lood- of arsenicumintoxicatie (verworven porforie). Er bestaan verschillende vormen van porfyrie en de klachten verschillen per vorm. Kenmerkend is dat de urine wijnrood kleurt zodra deze in aanraking komt met daglicht.

Bij sommige vormen van porfyrie kunnen acute aanvallen voorkomen. Daarbij kunnen in de prodromale fase gedragsveranderingen, angst, onrust en slapeloosheid optreden. Ook heeft de patiënt vaak verschillende lichamelijke klachten, zoals buikpijn – soms met braken en obstipatie – tachycardie en/of hypertensie en hyponatriëmie. Daarnaast kunnen neurologische problemen optreden, waaronder spierzwakte, hallucinaties, psychose, sensibele stoornissen, insulten of zelfs coma. Deze worden veroorzaakt door de neurotoxische metaboliet ALA ofwel deltaaminolevulinezuur en kunnen worden uitgelokt door infecties, geneesmiddelen (CYP450), alcohol en vasten. Als ze op tijd herkend worden zijn aanvallen goed te behandelen en duren dan meestal niet langer dan 1-2 weken. 

 

De inhoud van deze webcast is samengesteld door het Porfyrie Expertisecentrum Rotterdam. Dr. Janneke Langendonk, coördinator, heeft de regie en inhoud van deze nascholing bepaald en de sprekers prof. Pieter van Doorn, neuroloog, Erasmus MC en drs. Lisette Koens, neuroloog, UMCG, uitgenodigd. De sponsoren hebben de webcast mogelijk gemaakt, maar hebben tevoren geen inzage of inspraak gehad in de presentaties. Accreditatie voor de on demand webcast is aangevraagd bij de NIV, NVMDL, NVN en NVR. Voor vragen over deze online nascholing kunt u terecht bij nascholing@springer.com.

Referenties:
1. Webcast: Gewone symptomen van zeldzame ziekten
2. Koens L, De Vries J, Vansenne F, et al. How to detect late-onset inborn errors of metabolism in patients with movement disorders – A modern diagnostic approach. Parkinsonism Relat Disord. 2021;85:124-132.

Ontregel het onderzoek

dec 2022

Lees meer over Ontregel het onderzoek

Twee nieuwe genen ontdekt die het risico op alzheimer verhogen

nov 2022 | Dementie

Lees meer over Twee nieuwe genen ontdekt die het risico op alzheimer verhogen

Grote kans op geheugenstoornissen bij afwijkende PET-hersenscan

nov 2022 | Dementie

Lees meer over Grote kans op geheugenstoornissen bij afwijkende PET-hersenscan

Bloeddruk bij migrainepatiënten behandeld met monoklonale anti-CGRP(R)-antilichamen

nov 2022 | Hoofdpijn

Lees meer over Bloeddruk bij migrainepatiënten behandeld met monoklonale anti-CGRP(R)-antilichamen

Promotie: Beter begrip van dementie op jonge leeftijd

nov 2022 | Dementie

Lees meer over Promotie: Beter begrip van dementie op jonge leeftijd

Uitlokkende factoren voor een herseninfarct bij jongvolwassenen

nov 2022 | Neuro-vasculair

Lees meer over Uitlokkende factoren voor een herseninfarct bij jongvolwassenen

MS: welk middel voor welke patiënt?

26 jan 2023 om 20:00 | Multipele Sclerose

Lees meer over MS: welk middel voor welke patiënt?

Neurologisch Jaaroverzicht 2022

13 dec 2022 om 20:00 | Bewegingsstoornissen, Dementie, Epilepsie, Hoofdpijn, Multipele Sclerose, Neuro-vasculair

Lees meer over Neurologisch Jaaroverzicht 2022

Antistolling en bloedingen

8 dec 2022 om 20:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Masterclass Diabetes: Pijn & Polyfarmacie

20 okt 2022 | Diabetes

Lees meer over Masterclass Diabetes: Pijn & Polyfarmacie

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

Neurologisch Jaaroverzicht 2021

5 apr 2022 | Bewegingsstoornissen, Dementie, Hoofdpijn, Multipele Sclerose

Lees meer over Neurologisch Jaaroverzicht 2021

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Online Alzheimer Innovatie Forum

4 nov 2021 om 20:00 | Dementie

Lees meer over Online Alzheimer Innovatie Forum

Sinusitus of Migraine?

Hoofdpijn

Lees meer over Sinusitus of Migraine?

Antistolling en bloedingen

donderdag 8 dec 2022 van 19:30 tot 22:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

MS: welk middel voor welke patiënt?

donderdag 26 jan 2023 van 18:00 tot 22:00 | Multipele Sclerose

Lees meer over MS: welk middel voor welke patiënt?

Snelheid van typen op mobiele telefoon indicatie voor SPMS

Lees meer
Lees meer over Snelheid van typen op mobiele telefoon indicatie voor SPMS

Goede langetermijnresultaten van fingolimod bij kinderen

Lees meer
Lees meer over Goede langetermijnresultaten van fingolimod bij kinderen

Roken, stress en slaap spelen een grote rol bij MS

Lees meer
Lees meer over Roken, stress en slaap spelen een grote rol bij MS

Stamceltransplantatie vergeleken met krachtige MS-medicijnen

Lees meer
Lees meer over Stamceltransplantatie vergeleken met krachtige MS-medicijnen

‘Gok niet dat een minder sterk middel bij MS volstaat’

Lees meer
Lees meer over ‘Gok niet dat een minder sterk middel bij MS volstaat’

Gebruik ocrelizumab of fingolimod verhoogt kans op COVID-19

Lees meer
Lees meer over Gebruik ocrelizumab of fingolimod verhoogt kans op COVID-19

Geen non-inferioriteit van rituximab versus ocrelizumab

Lees meer
Lees meer over Geen non-inferioriteit van rituximab versus ocrelizumab

Vitamine D verlaagt MS-activiteit niet

Lees meer
Lees meer over Vitamine D verlaagt MS-activiteit niet

Vroege niet-invaliderende relapses zijn wel degelijk schadelijk

Lees meer
Lees meer over Vroege niet-invaliderende relapses zijn wel degelijk schadelijk

Podcasts migraine: de laatste ontwikkelingen in de behandeling van migraine

aug 2021 | Hoofdpijn

Lees meer over Podcasts migraine: de laatste ontwikkelingen in de behandeling van migraine

Real World Evidence in MS

jan 2020 | Multipele Sclerose

Lees meer over Real World Evidence in MS

MedNet Neurologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Neurologie 2022-03

MedNet Neurologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Neurologie 2022-02

MedNet Neurologie 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Neurologie 2022-01