De huidige criteria voor surveillance van hepatocellulair carcinoom (HCC) bij chronische hepatitis B-patiënten zijn te breed. Daardoor worden nu te veel patiënten gescreend. Screening moet individueler gebeuren, stellen Rotterdamse onderzoekers na een internationale multicenterstudie.1
Jonge chronische hepatitis B-patiënten met Sub-Sahara Afrikaanse (SSA) etniciteit zonder cirrose zouden volgens enkele kleine studies een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van HCC. Maar de incidentie van HCC bij deze populatie zodra zij in Europa wonen, is onbekend. Dat is onderzocht in een retrospectieve multicenterstudie (Nederland, Engeland, Spanje) met chronische hepatitis B-patiënten met SSA of Afro-Surinaamse (AS) etniciteit.
Incidenties
In de studie zijn de 5- en 10-jaars cumulatieve incidenties van HCC onderzocht in de gehele studiepopulatie en in relevante subgroepen. Tevens zijn risicofactoren voor HCC onderzocht.
Met een mediane follow-up van 8 jaar zijn 1.473 patiënten geanalyseerd, van wie 34 HCC ontwikkelden. De 5- en 10-jaars cumulatieve HCC-incidenties waren 1% en 2,4%. De 10-jaars cumulatieve incidentie was 0,7% onder patiënten zonder gevorderde fibrose op baseline. Hogere leeftijd, lager aantal bloedplaatjes, lager albumineniveau en hoger viraal DNA waren significant geassocieerd met het ontstaan van HCC. De 10-jaars cumulatieve incidentie was 0,5% onder patiënten met een lage PAGE-B risicoscore, tegen 2,9% bij een gemiddelde score en 15,9% bij een hoge risicoscore.
Conclusie
De onderzoekers concluderen dat het 5- en 10-jaars risico op HCC bij SSA- en AS-patiënten met chronische hepatitis B minder hoog is dan eerder werd gedacht. Het risico is verwaarloosbaar voor patiënten zonder gevorderde fibrose op baseline en patiënten met een lage risicoscore. Deze resultaten kunnen worden gebruikt bij HCC-surveillance.
Commentaar 1e auteur Lesley Patmore (Erasmus MC, Rotterdam):
“Behandeling van chronische hepatitis B-patiënten met antivirale therapie leidt tot minder risico op leverkanker. Desondanks zijn er patiënten bij wie wel leverkanker ontstaat. Daarom volgen we patiënten met een hoog risico door elke 6 maanden een echo van de lever te doen. Maar dat is belastend voor de zorg en voor patiënten. De doelgroep wordt relatief steeds groter, mede vanwege instroom door immigratie, en de patiënten worden steeds ouder. De surveillance neemt daardoor toe, maar we vinden niet per se meer leverkanker. Daarom wilden we uitzoeken of we goed stratificeren op hoogrisicopatiënten.”
“We zijn in Europese en Nederlandse richtlijnen nagegaan welke risicogroepen worden genoemd. Over patiënten met cirrose zijn de richtlijnen het wel eens. Maar van enkele patiëntengroepen weten we het niet zeker, onder andere mensen die geboren zijn in Sub-Sahara Afrika. In kleine Afrikaanse studies wordt beschreven dat deze patiënten op jonge leeftijd, vanaf 20 jaar, in een niet-cirrotische lever HCC kunnen krijgen, met name patiënten met chronische hepatitis B. Daaruit is de aanbeveling gekomen dat we al deze patiënten moeten surveilleren. Maar dat is een grote groep, vooral gezien de jonge leeftijd. En surveillance moet in principe levenslang gebeuren. Dat heeft grote impact.”
“De evidence voor de aanbeveling bleek dun en kwam alleen van data uit Afrika. Patiënten in Afrika zijn waarschijnlijk anders dan geëmigreerde patiënten uit Afrika die al langere tijd in Europa wonen. We hebben samengewerkt met onderzoeksgroepen in Engeland en Spanje om de onderzoeksgroep zo groot mogelijk te maken. We hebben ook patiënten meegenomen die uit Suriname komen en een Sub-Sahara achtergrond hebben. Voor Nederland is dat een flinke grote groep mensen van wie we niet goed weten of we die moeten surveilleren.
Het risico om binnen 5 jaar leverkanker te krijgen bleek niet veel te verschillen tussen patiënten uit Sub-Sahara Afrika en patiënten van andere etniciteit, bijvoorbeeld met een Kaukasische achtergrond. Ook de risicofactoren komen overeen, met cirrose als belangrijkste factor.”
“Patiënten zonder cirrose en met een lage risicoscore krijgen geen leverkanker binnen 5 jaar. Deze mensen hoeven we niet te screenen. In de studie gaat het om de helft van het onderzochte cohort. Volgens onze studie kunnen we dus de helft minder chronische hepatitis B-patiënten screenen. De huidige criteria van leeftijd, afkomst en geen cirrose zijn te breed. Screening zou meer gepersonaliseerd moeten worden: eerst nagaan of de patiënt cirrose heeft, en bij aanwezigheid van cirrose de patiënt meteen opnemen in een surveillanceprogramma. Bij SSA-patiënten zonder cirrose kan eventueel nog de PAGE-B-score worden bepaald, een eenvoudige risicoscore aan de hand van leeftijd, geslacht en bloedplaatjes. Bij een lage score is surveillance niet nodig, bij een gemiddelde of hoge score wel. Een groot deel van deze patiënten krijgt weliswaar geen leverkanker, maar we kunnen nog niet onderscheiden welke patiënten dat zijn. Dat is iets wat we de komende jaren willen gaan onderzoeken. Toepassing van de PAGE-B-score is nog niet uitgezocht voor Aziatische patiënten, die we nu ook standaard surveilleren vanaf 40 jaar voor mannen en vanaf 50 jaar voor vrouwen. Dit is eveneens iets om in de toekomst te evalueren.”