Innovatieve opzet REMAP-CAP: snellere resultaten bij testen behandelopties van pneumoniepatiënten tijdens pandemie

Delen via:

Intensivist en onderzoeker dr. Lennie Derde coördineert voor Europa een wereldwijde, doorlopende studie om tijdens de pandemie snel middelen te testen die de behandeling van (met name COVID-19-gerelateerde) longontsteking verbeteren: de Randomised, Embedded, Multi-factorial, Adaptive Platform trial for Community-Aquired Pneumonia (REMAP-CAP). “Met dit innovatieve trial-ontwerp worden heel efficiënt alle mogelijke behandelopties continu op hun effectiviteit geëvalueerd en worden randomisaties steeds aangepast op basis van nieuwe gegevens. Het is mooi te zien dat REMAP-CAP sinds een paar maanden vruchten begint af te werpen.”

Het idee ontstond naar aanleiding van de Mexicaanse grieppandemie in 2009. “Ook toen kwamen patiënten doodziek op de IC en een aantal intensivisten raakten gefrustreerd dat het niet lukte klinische studies van de grond te krijgen,” vertelt Lennie Derde. Zij is sinds 2013 staflid op de IC-afdeling van het UMC Utrecht, waar zij eerder haar opleiding tot intensivist had voltooid en ook werd opgeleid als infectioloog – zij promoveerde bij microbioloog prof. dr. Marc Bonten op infectieziekten bij IC-patiënten. “Tijdens die pandemie werden talloze onderzoeksvoorstellen gedaan voor interventiestudies bij pneumonie, maar uiteindelijk zijn er tegen het einde ervan slechts twee gerandomiseerde studies gepubliceerd, als mosterd na de maaltijd. Na de pandemie kwam een aantal van onze intensivisten via de bekende Amerikaanse intensivist Derek Angus in contact met Berry Consultancy in Houston, opgericht door de statisticus Don Berry, die het ‘Bayesian framework voor adaptive platform trials’ had bedacht en de innoverende I-SPY-studie had opgezet rond borstkanker. De insteek was dat men tevoren al veel moet hebben voorbereid ingeval een pandemie uitbreekt en men snel moet kunnen schakelen, met een trial-methodiek die flexibeler is dan een gangbare randomised clinical trial (RCT). Bij een pandemie worden altijd talloze behandelsuggesties gedaan en die wil je natuurlijk meteen kunnen testen. Bij een RCT kun je niets veranderen tot de ‘sample size’ is bereikt, terwijl je bij een nieuwe ziekte niet eens weet hoe groot die zou moeten zijn, wat voor effect je zou kunnen verwachten. En omdat je veel verschillende behandelopties wilt incorporeren, moet zo’n ‘adaptive platform trial’ heel wat flexibeler zijn dan de gemiddelde RCT.”1

Zeven behandeldomeinen

Nadat Bonten erbij betrokken was geraakt, is een Europees projectvoorstel geschreven en in 2014 kende de EU een subsidie toe voor het project Platform for European Preparedness Against (Re)emerging Epidemics (PREPARE), dat 1 februari jl. is beëindigd. Spoedig kwamen ook Australië, Nieuw-Zeeland, Canada en de VS met financiering, en recent ook Inda, Nepal en Pakistan. Derde werd verantwoordelijk voor de dagelijkse leiding van het Europese deel. “De REMAP-CAP verschilt in essentie niet van andere trialtypen: patiënten worden gerandomiseerd en data op een robuuste manier geanalyseerd. ‘Platform’ houdt in dat we werken onder een ‘master protocol’, zodat in hetzelfde framework verschillende geneesmiddelen tegelijk kunnen worden onderzocht. Het multifactoriële aspect betekent dat men alle behandelingen tegelijk randomiseert. Wij hebben die behandelingen opgedeeld in ‘behandeldomeinen’, bijvoorbeeld domeinen voor antivirale middelen, immuunmodulatoren, corticosteroïden en antistollingsmiddelen. Een patiënt wordt bij voorkeur gerandomiseerd voor zoveel mogelijk domeinen tegelijk, zodat deze bijdraagt aan het beantwoorden van zeven verschillende vragen. Het is eigenlijk een soort Google-maps. Is er bij een gewone RCT alleen een begin- en eindpunt, bij deze nieuwe methodologie bepalen data de route en kan tijdens de looptijd blijken dat een weg opeens is afgesloten of sneller is dan verwacht. Elke vier weken inspecteert onze Data Safety and Monitoring Board (DSMB) of er ergens signalen zijn van verslechtering, verbetering of geen verschil. Er is één primair eindpunt: een combinatie van mortaliteit en het aantal dagen dat je na drie weken geen ‘organ support’ meer hebt. Zodra een middel de finish haalt wordt gemeld dat er een platform-conclusie is, bijvoorbeeld ‘tocilizumab is beter dan géén immuunmodulatie’. Die laatste studie-arm wordt dan stopgezet.

Zes wereldwijde regio’s

“Toen we begin vorig jaar doorkregen dat er in China een groot probleem was, hebben in de studieopzet ingebouwd dat pneumoniepatiënten met COVID-19 worden onderscheiden van gewone pneumoniepatiënten. Dat was op 3 maart 2020 gereed en zes dagen later kwam de eerste COVID-19-patiënt in de studie.”

Wereldwijd participeren nu bijna 300 ziekenhuizen, gecoördineerd vanuit 6 centra wereldwijd. De 6 wereldwijde regio’s communiceren onderling in het overkoepelende International Trial Steering Committee (ITSC). Utrecht is het aansturingspunt voor Europa (12-14 landen, inclusief het VK). “De ITSC vergaderde tot begin 2020 drie keer per jaar, sindsdien wekelijks: onderzoekers van Texas tot Nieuw-Zeeland, van Europa tot Saoedi-Arabië.”

Het opzetten van deze complexe studie, de modulaire structuur bedenken en de kinderziektes bedwingen kostte allemaal meer tijd dan gepland. “Het is maar goed dat we er in een vroeg stadium mee begonnen zijn. Nu hebben we dan ook wat. Ik zie het als een stadion dat na de wedstrijd gewoon blijft staan, waar nieuwe wedstrijden kunnen worden gespeeld. Bovendien: internationale samenwerking is in deze pandemie cruciaal en de hele opzet van REMAP-CAP leent zich daar uitstekend voor.”

Wapenfeiten

 Wat zijn tot nu toe de resultaten? Derde: “In totaal worden in REMAP-CAP momenteel 31 interventies getest. Medio vorig jaar verscheen de uitkomst van de Britse RECOVERY-studie: dexamethason werkt voor COVID-19-patiënten op de afdeling.2 Onze eigen studie includeert zowel afdelings- als IC-patiënten, de laatsten zijn in de meerderheid. Uit onze eigen studie kwam op dat moment dat het vergelijkbare hydrocortison met 93% waarschijnlijk effectief was. We hadden onze 99%-grens nog niet gehaald, maar op basis van dat getal samen met de externe bewijsvoering zijn we gestopt om voor dit middel te randomiseren. De data van onze studie zijn samen met die van RECOVERY en een aantal kleinere studies geanalyseerd en bevestigd door de WHO. Wij publiceerden in JAMA3, de meta-analyse van de WHO4 kwam diezelfde dag, want in een pandemie is razendsnelle communicatie cruciaal. Dit was de eerste indicatie dat het systeem dat we hadden gebouwd prima functioneert. Op 19 november hebben we van onze DSMB vernomen dat toediening van het afweer-onderdrukkende anti-reumamiddel toxcilizumab beter is dan géén immuunmodulatie, en dat als persbericht naar buiten gebracht – de data zijn onlangs gepubliceerd.5 Ondertussen is ook bekend geworden dat de vergelijkbaar werkende interleukine-6 receptor-antagonist sarilumab óók de finishlijn is gepasseerd. De antiretrovirale combinatie lopinavir/ritonavir blijkt niet te werken. Al eerder waren we gestopt met het antimalariamiddel hydroxychloroquine, omdat er ook buiten onze studie veel bewijs was van ineffectiviteit – die data zijn opgenomen in een meta-analyse: hydroxychloroquine is schadelijk en chloroquine is ineffectief.6 Ook het omslachtige convalescent plasma werkt niet. Verder is interessant dat voor de kritiek zieke COVID-19-patiënten op de IC een hogere dosis antistolling niet beter, en misschien zelfs slechter is dan de gangbare dosis. Voor de afdelingspatiënten blijkt het juist wél beter te zijn. Over vitamine C kunnen we nog geen conclusies trekken en interferon kan eigenlijk niet worden getest omdat het gebruik van corticosteroïden, die bij vrijwel alle patiënten die worden opgenomen met COVID-19 worden toegediend, daarbij als exclusiecriterium gelden. Hebben we eerst middelen onderzocht die al op de markt waren, nu zijn er ook nieuwe middelen als apremilast en eritoran. Of we een behandeling in REMAP-CAP kunnen onderzoeken hangt natuurlijk af van de rationale voor de werking, maar ook van andere zaken, zoals beschikbaarheid en betaalbaarheid. Daar proberen we continu een balans in te vinden.”

Bronnen:

  1. https://www.remapcap.org
  2. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384:693-704.
  3. Angus DC, Derde L, Al-Beidh F, et al. Effect of hydrocortisone on mortality and organ support in patients with severe COVID-19; the REMAP-CAP COVID-19 corticosteroid domain randomized clinical trial. JAMA. 2020;324:1317-29.
  4. Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically Ill patients with Covid-19; a meta-analysis. JAMA. 2020; doi: 10.1001/jama.2020.17023
  5. The REMAP-CAP Investigators. Interleukin-6 Receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19. New Engl J Med. 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2100433
  6. Axfors C, Schmitt AM, Janiaud P, et al. Axfors Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19: an international collaborative meta-analysis of randomized trials. medRxiv 2020: doi.org/10.1101/2020.09.16.20194571

 

Nieuwe cijfers griep- en pneumokokkenvaccinatie

okt 2024 | Bacteriële infecties, Vaccinatie, Virale infecties

Lees meer over Nieuwe cijfers griep- en pneumokokkenvaccinatie

Toegang tot RSV-vaccins verbeteren

okt 2024 | Vaccinatie, Virale infecties

Lees meer over Toegang tot RSV-vaccins verbeteren

Verhoogd risico op leverziekte en mortaliteit bij hepatitis D-virus

okt 2024 | Hepatitis, Hepatologie, Virale infecties

Lees meer over Verhoogd risico op leverziekte en mortaliteit bij hepatitis D-virus

Benralizumab, dupilumab of mepolizumab: lagere SARS-CoV-2-immuniteit na vaccinatie

okt 2024 | Astma, Eczeem, Vaccinatie, Virale infecties

Lees meer over Benralizumab, dupilumab of mepolizumab: lagere SARS-CoV-2-immuniteit na vaccinatie

Kleine maar hoopvolle stap in de strijd tegen hiv

okt 2024 | HIV

Lees meer over Kleine maar hoopvolle stap in de strijd tegen hiv

Stap vooruit in strijd tegen ziekenhuisbacterie MRSA

sep 2024 | Antibioticaresistentie, Bacteriële infecties

Lees meer over Stap vooruit in strijd tegen ziekenhuisbacterie MRSA

Nationaal Hepatitis Delta webinar

28 mei 2024 | Hepatitis, Hepatologie, Virale infecties

Lees meer over Nationaal Hepatitis Delta webinar

Maternale vaccinatie ter preventie van RSV in kinderen

9 jan 2024 om 20:00 | Virale infecties

Lees meer over Maternale vaccinatie ter preventie van RSV in kinderen

RSV: inzichten en casuïstiek vanuit de eerste en tweede lijn

27 nov 2023 om 20:00 | Ouderen, Vaccinatie, Virale infecties

Lees meer over RSV: inzichten en casuïstiek vanuit de eerste en tweede lijn

CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

6 jun 2023 | Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

11 aug 2022 | HIV

Lees meer over Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

The ART of Preventing Kidney Damage

12 apr 2021 om 20:00 | HIV, Virale infecties

Lees meer over The ART of Preventing Kidney Damage

De zin en onzin van vaccineren

Vaccinatie, Virale infecties

Lees meer over De zin en onzin van vaccineren

IDWeek in ORANJE 2024

dinsdag 19 nov 2024 van 18:00 tot 21:45 | Transplantatie, Vaccinatie, Virale infecties

Lees meer over IDWeek in ORANJE 2024

Post CROI 2025

dinsdag 1 apr 2025 van 18:00 tot 21:30 | HIV, Virale infecties

Lees meer over Post CROI 2025

Verhoogd risico op maagkanker bij migrantengroepen

okt 2024 | Bacteriële infecties, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Verhoogd risico op maagkanker bij migrantengroepen

De stand van onze seksuele gezondheid in 2024

sep 2024 | Antibioticaresistentie, HIV, SOA, Venereologie

Lees meer over De stand van onze seksuele gezondheid in 2024

Insulineresistentie gerelateerd aan 31 ziektes

sep 2024 | Bacteriële infecties, Bewegingsstoornissen, Diabetes, Jicht, Pancreatitis

Lees meer over Insulineresistentie gerelateerd aan 31 ziektes

IgE en eosinofielen voorspellen ABPA bij kinderen met cystische fibrose

sep 2024 | CF, Schimmelinfecties

Lees meer over IgE en eosinofielen voorspellen ABPA bij kinderen met cystische fibrose

Beter fysiek welbevinden na revalidatie bij Long COVID

sep 2024 | Pneumonie, Virale infecties

Lees meer over Beter fysiek welbevinden na revalidatie bij Long COVID

Studie onthult stigmatisering van hiv door zorgverleners

jul 2024 | HIV

Lees meer over Studie onthult stigmatisering van hiv door zorgverleners

DTG/3TC bij mensen met hiv en reactief hepatitis B-kernantigeen

jul 2024 | HIV

Lees meer over DTG/3TC bij mensen met hiv en reactief hepatitis B-kernantigeen

Switch naar DTG/3TC niet-inferieur aan continueren van B/F/TAF

jul 2024 | HIV

Lees meer over Switch naar DTG/3TC niet-inferieur aan continueren van B/F/TAF

Hiv-viremie lijkt toch niet geassocieerd met hart- en vaatziekten

jul 2024 | HIV

Lees meer over Hiv-viremie lijkt toch niet geassocieerd met hart- en vaatziekten

Multidisciplinaire podcastserie: CMV-infectie;
Diagnostiek en management na transplantatie

jun 2024 | Niertransplantatie, Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over Multidisciplinaire podcastserie: CMV-infectie;
Diagnostiek en management na transplantatie

Innovatie in de zorg

nov 2019

Lees meer over Innovatie in de zorg

MedNet Infectieziekten 2024-02

mei 2024

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2024-02

MedNet Infectieziekten 2024-01

mrt 2024

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2024-01

MedNet Infectieziekten 2023-05

dec 2023

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2023-05

MedNet Infectieziekten 2023-04

nov 2023

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2023-04

MedNet Infectieziekten 2023-03

aug 2023

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2023-03

MedNet Infectieziekten 2023-02

mei 2023

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2023-02

MedNet Infectieziekten 2023-01

mrt 2023

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2023-01

MedNet Infectieziekten 2022-05

dec 2022

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2022-05

MedNet Infectieziekten 2022-04

okt 2022

Lees meer over MedNet Infectieziekten 2022-04