To swap or not to swap: that is the question, als een geneesmiddel niet voldoende effectief is bij arthritis psoriatica (PsA) of axiale spondyloartritis (axSpA). Een ‘quasi-experimentele studie’ onder leiding van dr. Emmerik Leijten van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen laat zien dat swappen niet effectiever is dan cyclen. Een prospectieve studie moet definitieve antwoorden geven.
Cyclen wil zeggen overstappen naar een middel met eenzelfde werkingsmechanisme, bijvoorbeeld na een TNF-remmer nogmaals een TNF-remmer geven. Swappen is overstappen naar een middel met een geheel ander werkingsmechanisme, bijvoorbeeld na een TNF-remmer overstappen naar een interleukine-17 (IL17)-remmer. “De richtlijnen spreken hier geen duidelijke voorkeur over uit, omdat daar onvoldoende bewijs voor is”, aldus Leijten. Sinds 2021 is hij als reumatoloog en onderzoeker verbonden aan de Sint Maartenskliniek; onderzoek doet Leijten daarnaast in het Radboudumc Nijmegen.
Eigen preferentiebeleid vergelijken
Deze zelfde Sint Maartenskliniek heeft door de jaren heen wél een heel duidelijke voorkeur gehad, zij het dat die 7 jaar geleden veranderde. Tot 2019 hanteerde de kliniek bij PsA en axSpA consequent de cyclestrategie; in 2019 ging men over op de swapstrategie (met secukinumab als tweede biological), die sindsdien al even consequent is doorgevoerd. “Dat is bijna een studieopzet”, zegt Leijten glimlachend. “Wij hebben ons eigen preferentiebeleid voor en na 2019 kunnen vergelijken omdat we onze protocollen vrij strikt volgen en de adherentie hoog is geweest. Zo niet, dan krijg je een beschrijvende retrospectieve studie met veel bias, waarvan er al veel zijn.”
In een retrospectieve studie vergeleken Leijten en collega’s de persistentie gedurende 3 jaar van het medicatiegebruik bij patiënten met PsA en axSpA.1 Ook werd gekeken naar de ziekteactiviteit: DAS28-CRP voor PsA, BASDAI voor axSpA.
Over persistentie als primair eindpunt zegt Leijten: “Dat was de meest betrouwbare data die we hadden, in combinatie met de stopreden. Dit diende als surrogaat eindpunt voor effectiviteit en toxiciteit/bijwerkingen. Als iemand 10 jaar een specifiek middel blijft gebruiken, kun je redelijkerwijs goede effectiviteit aannemen; en als iemand na een half jaar al stopt vanwege ineffectiviteit, dan was dat blijkbaar niet het juiste middel.”
Verrassende uitkomsten
Bij de 406 PsA-patiënten was er geen significant verschil in medicatiepersistentie tussen de strategieën, met een hazard ratio (HR) van 1,17 (95%-BI 0,87-1,58; p = 0,29).1 Bij de 335 patiënten met axSpA was de swapstrategie geassocieerd met een hoger risico op stopzetting van de behandeling (HR 1,46; 95%-BI 1,03-2,07; p = 0,04). Er waren geen significante verschillen in ziekteactiviteit tussen de behandelstrategieën bij PsA of axSpA. Dat de cyclestrategie bij axSpA iets effectiever bleek, verbaasde Leijten. “Het verschil is weliswaar klein, en ik vraag me af of het klinisch relevant is. We waren vooral benieuwd of swappen effectiever zou zijn, maar afgaand op onze data over persistentie lijkt dat dus niet het geval. Dit is in lijn met het overgrote deel van de retrospectieve data2 alsmede nieuwe prospectieve data,3 waaruit ook geen duidelijk voordeel van swappen blijkt.”
De persistentie bij PsA was na 6, 12 en 36 maanden respectievelijk 72%, 56% en 40%; bij axSpA was deze 72%, 60% en 42%.1 Leijten noemt deze uitkomsten “gevoelsmatig wat teleurstellend, maar wel overeenkomstig de literatuur”. Hij voegt toe dat de persistentie bij elk volgend middel dat iemand gebruikt, lager wordt. Als iemand daarentegen het eerste jaar tevreden is, dan is de kans dat hij in het jaar daarop alsnog stopt, kleiner. Leijten erkent dat een treat-to-targetstrategie met ambitieuze doelen het sneller stoppen en vervolgens starten van nieuwe biologische of targeted synthetic DMARD’s in de hand kan werken. “Anderzijds hoeven artsen en patiënten zich niet per se aan het gestelde doel te houden”, stelt hij. “Je kunt ook samen beslissen dat het resultaat voldoende is, al is de score voor de ziekteactiviteit op papier nog te hoog. Veel reumatologen zijn ook vrij kritisch op de afkapwaarden die hierbij gebruikt worden, omdat ze er weinig gevoel bij hebben en ze deze te streng vinden. In de Nederlandse praktijk is treat-to-target mede daarom denk ik nog niet helemaal goed doorgedrongen.”
Veel meer opties
De aanleiding om op een ander middel over te willen stappen, was zowel bij PsA als bij axSpA in ongeveer 75% van de gevallen onvoldoende effectiviteit, en bij 25% bijwerkingen. Leijten tekent hierbij aan: “Effectiviteit en bijwerkingen zijn moeilijk te scheiden. Als een middel niet erg effectief is, ben je geneigd minder bijwerkingen te accepteren. Vaak spelen bij het staken van een middel zowel ineffectiviteit als bijwerkingen mee. Maar samen geven ze denk ik een goed beeld van de effectiviteit.”
Een mogelijk punt van kritiek zou kunnen zijn: het is moeilijk om de persistentie van de nieuwere middelen te vergelijken met de periode voor 2019. Leijten: “Het is waar dat er vroeger veel minder opties waren. Daarom wilde je als behandelaar liefst niet te snel stoppen; je wilde niet te snel door je opties heen gaan. Anno nu hebben we wel 15 alternatieven voor een TNF-remmer en kun je na 6 maanden al denken: we gaan iets heel anders proberen. Hoewel we deze bias niet helemaal konden uitsluiten, bleek uit een sensitiviteitsanalyse dat kalenderjaar geen invloed had op de persistentie.”
Cycle versus swap als ZE&GG-traject
Meer goed onderzoek dient in deze kwestie het laatste woord te hebben. Recent is dr. Leijten begonnen als projectleider voor een ZE&GG-traject (Zorgevaluatie & Gepast Gebruik) waarbinnen een gerandomiseerde studie wordt opgezet die de cyle- en swapstrategie vergelijkt. “Dat wil zeggen dat sommige deelnemers nogmaals een middel met hetzelfde werkingsmechanisme kunnen krijgen, terwijl andere overstappen op een middel met een voor hen nieuw werkingsmechanisme. We hopen de studie en de financiering voor 2027 rond te krijgen, zodat we volgend jaar kunnen beginnen.”
Er is volgens Leijten niet gekozen om per werkingsmechanisme een vergelijkende studie te doen, waarbij je het swappen beperkt tot bijvoorbeeld IL17-remmers. “Dan moet je veel te veel losse gerandomiseerde studies uitvoeren, dat is niet te doen; ook al doordat er middelen bij blijven komen. Daarom heeft het de voorkeur de overstijgende strategie te evalueren: is werkingsmechanisme daadwerkelijk klinisch relevant in de keuze van het volgende middel?”
De studiehypothese is dat geen van beide strategieën significant effectiever is dan de andere, waardoor op de lange termijn vaker middelen kunnen worden gebruikt die langer op de markt zijn en doorgaans minder kostbaar zijn doordat ze uit patent zijn.
Take-home message
“Al met al is een swapstrategie mogelijk minder logisch dan hij lijkt”, besluit Leijten. “Het laatste woord is er nog lang niet over gezegd, maar we mogen wel wat kritischer kijken naar de, wellicht vooral gevoelsmatige, logica van deze strategie.” Op de vraag of daarvan al iets te merken is op de werkvloer, zegt hij: “Er spelen ook andere belangen, zoals inkoopbeleid per ziekenhuis. In het ZE&GG-onderzoek willen we kijken of dergelijke factoren – als blijkt dat cyclen en swappen even effectief zijn – een barrière vormen voor implementatie en uiteindelijke kostenbesparing.”
Zorgen voor daadwerkelijke impact van studieresultaten
Als de resultaten van de beschreven ZE&GG-studie de hypothese bevestigen dat een cycle- en swapstrategie even effectief zijn, hoe zorg je dan dat deze strategie wordt geïmplementeerd en daadwerkelijk tot kostenbesparing leidt? Leijten: “Er wordt gezorgd dat alle relevante partijen – onder wie patiënten, zorgverleners, apothekers en verzekeraars – de studie steunen. Dat is precies de essentie van een ZE&GG-traject: niet alleen een studie financieren, maar ook zorgen dat hij wordt uitgevoerd én dat de resultaten consequenties hebben voor de dagelijkse praktijk – mits de hypothese klopt.”
Referenties
- van Es I, Vriezekolk JE, den Broeder N, et al. Cycle versus swap strategy after TNFi discontinuation in psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis: a quasi-experimental study. RMD Open. 2025;11(2):e005566.
- Karagianni S, Kyriazi N, Michalakeas N, et al. Cycling or swapping in spondyloarthritis? Current knowledge. Mediterr J Rheumatol. 2026;37(Suppl 1):37–45.
- Dalix E, Marcelli C, Bejan-Angoulvant T, et al. Rotation or change of biotherapy after TNF blocker treatment failure for axial spondyloarthritis: the ROC-SpA study, a randomised controlled study protocol. BMJ Open. 2024 Sep 10;14(9):e087872.