De afgelopen jaren zijn er door een verbeterd inzicht in de pathofysiologie meer behandelopties gekomen voor melasma. Met name bij patiënten met therapieresistent, recidiverend melasma is het belangrijk een behandeling in te zetten die op meerdere vlakken aangrijpt, benadrukt dermatoloog dr. David Njoo (David Njoo Skin & Laser Clinics).
De behandeling van melasma en met name het inzicht in de pathofysiologie hiervan, is de laatste decennia veranderd. Zo is melasma een heterogener ziektebeeld dan voorheen werd gedacht, vertelt Njoo. “Rond de eeuwwisseling beschouwden we melasma nog als een pure pigmentstoornis. Ofwel als overactiviteit van de melanocyten. Destijds concentreerden we ons met name op de hormonale oorzaak van melasma, mede omdat dit bij een zwangerschapsmasker een grote rol speelt. En bij veel vrouwen gaat het echt om een zwangerschapsmasker en gaat de verkleuring na de zwangerschap vanzelf weg. Dan is er alleen tijdelijk een toename van de stimulatie van de melanocyten door oestrogenen en progesteron. Destijds behandelden we ook overwegend de pigmentproductie. De overmatige pimentaanmaak werd veelal behandeld met de klassieke Kligman-formule, met hydrochinon, retinoïden en hydrocortison. Maar inmiddels weten we dat na stoppen van de bleekcrème de aandoening vaak terugkomt. Daar ligt de uitdaging. Waarom komt het terug, en hoe houden we het resultaat constant?”
De laatste jaren is duidelijk geworden dat melasma niet als pure pigmentstoornis gezien moet worden, maar als een zonneschadeprobleem, stelt Njoo. “Zonneschade uit zich niet alleen als premaligne huidkanker, maar ook door vroege veroudering van de huid, het droger worden van de huid en bloedvaatjes die uitzetten. En in sommige gevallen dus ook met pigmentvlekken.”
Vanwege de grote rol van de zon komt melasma ook relatief frequent voor bij mensen met een gekleurde huid, vertelt Njoo. “Met name bij de Aziatische huid maar ook bij mensen uit Zuid-Amerika. Dit berust als het ware op een ‘gedragsprobleem’. Mensen met een meer getinte huid zijn veelal niet opgevoed met de gedachte dat het belangrijk is om zich goed te beschermen tegen de zon. En de zon schijnt in die regio’s natuurlijk veel meer dan in West-Europese landen dus er is veel meer blootstelling aan zonlicht.”
Langdurige zonneschade
Bovendien is duidelijk geworden dat voor het optreden van melasma de huid langdurig moet zijn blootgesteld aan de zon. Njoo: “De UV-schade in de huid is een gevolg van een jarenlange blootstelling. Het is niet zo dat je na 1 keer te zijn verbrand thuiskomt met melasma. De langdurige blootstelling leidt tot diverse vormen van huidschade zoals defecten in het basaalmembraan. Het vlies dat de epidermis scheidt van de dermis vertoont lekkage. Dat verklaart waarom het pigment ook in de diepere huidlagen aanwezig is. Waar we vroeger dachten dat melasma puur een epidermaal probleem was, blijkt nu steeds meer dat we ook in de dermis moeten kijken.”
In de dermis zijn er allerlei tekenen van zonneschade, zoals solaire elastose, teleangiëctastieën, maar ook een toename van mestcellen. Njoo: “Dit laatste is niet gerelateerd aan een allergische reactie, maar duidt op senescentie van de huidcellen. De huid wordt oud. In feite zijn er dus 2 problemen: enerzijds een overproductie van melanine en anderzijds defecten in het basaalmembraan waardoor het pigment als het ware naar beneden lekt in de dermis. En als het pigment daar terechtkomt, kan het door macrofagen worden opgenomen en dat geeft hetzelfde effect als een tatoeage. Bij een lang bestaand, therapieresistent melasma, is vaak sprake van melanine dat is opgenomen door macrofagen.”
Bleekcrème onvoldoende
“Gezien al deze effecten kun je je voorstellen dat enkel een bleekcrème niet altijd voldoende effectief is om de verkleuring te verwijderen”, vervolgt Njoo. “Bleekcrèmes met tyrosinaseremmers hebben vooral een effect op de bovenste huidlagen terwijl het tyrosinase-enzym ook in de lederhuid zit. Maar een crème heeft daar geen effect op, tenzij je de tyrosinaseremmers systemisch toedient of in de huid injecteert. Ook daar zijn inmiddels methodes voor, bijvoorbeeld met microneedling.”
De aanpak van Njoo bestaat uit een behandeling die is gericht op meerdere bij melasma betrokken aspecten. Met deze multilevel-behandeling wordt (de productie van) melanine op 4 punten aangepakt. Naast het remmen van de productie met tyrosinaseremmers, wordt ook dieper gelegen pigment vernietigd, wordt de huid beschermd tegen licht en wordt de pigmentaanmaak geremd met een systemische behandeling. Njoo: “Voor het remmen van de melanineproductie zijn tyrosinaseremmers belangrijk. Die heb je tegenwoordig in allerlei soorten en maten en deze zijn veelal veiliger dan de vroeger veelgebruikte hydrochinon-crème. Daarnaast is een goede zonnebrandcrème van belang. Het blijkt dat op mineralen gebaseerde filters bij melasma het beste werken. Het is echter een misverstand dat mensen met een donkergekleurde huid een SPF 50-crème moeten smeren. Mensen met huidtype 1 of 2 zijn wel gebaat bij SPF 50, want die verbranden snel, maar iemand met een gekleurde huid heeft aan SPF 30 genoeg.”
Daarnaast gebruikt Njoo ook systemische behandeling gericht op groeifactoren, bijvoorbeeld tranexaminezuur. Njoo: “Dit medicijn remt de ontwikkeling en proliferatie van bloedvaatjes in de huid. Daarbij vermindert dit hypothetisch ook de bloedtoevoer naar de huid en zodoende is er minder hormonale stimulatie voor de productie van melanine. Je kunt dit ofwel lokaal aanbrengen, in de vorm van een serum of lotion, of je kunt dit oraal innemen. Persoonlijk heb ik veel ervaring met orale therapie en die is soms alleen al effectief.”
Verder kan melanine worden aangepakt met behulp van een laserbehandeling. Daarbij is belangrijk om het juiste type laser te gebruiken, benadrukt Njoo. “De voorheen gebruikte lasers geven te veel warmte af en zijn ook te langzaam. Dat leidt tot meer ontstekingsreacties en meer roodheid na de laserbehandeling en dat is ongunstig bij melasma. Tegenwoordig werken we met picoseconden-lasers met een speciale melasmakop. Daarmee kun je veel veiliger het aanwezige pigment weghalen.”
Zon geen vriend
Njoo is sterk voorstander van een tegen meerdere doelwitten gerichte behandeling, met name als de verkleuring al lange tijd aanwezig is. Njoo: “Bij beginnende melasma kun je een klassieke tripelcrème proberen. Zeker als de schade nog niet zo erg is, kun je daar resultaat mee bereiken. Maar bij mensen die langdurig, refractair melasma hebben, is dat onvoldoende. De sleutel tot succes ligt in het combineren, het continu finetunen van de behandeling en het geven van leefstijladviezen. Mensen moeten accepteren dat de zon geen vriend meer is. Want boven alles: de zon is de belangrijkste factor in dit verhaal.”