Afname van weefselbiopten wordt bij RA-onderzoek weinig toegepast, vooral door de aanname dat dergelijk onderzoek als erg onaangenaam wordt ervaren. Maar is dat wel zo? Recent onderzoek laat zien dat mensen weinig moeite hebben met een lymfeklierbiopsie. Dr. Lisa van Baarsen, universitair hoofddocent (UHD) bij de Universiteit van Amsterdam, Amsterdam UMC, locatie AMC, was betrokken bij het onderzoek. “Hopelijk verlaagt dit de drempel voor gebruik van lymfeklierbiopten binnen reumatologieonderzoek.”
Als moleculair immunoloog was Van Baarsen in haar eigen woorden “een wat vreemde eend in de bijt” bij dit onderzoek. Weliswaar doet ze veel translationeel onderzoek gericht op ‘personalised medicine’ en het begrijpen van de oorzaak van ontstekingsreuma. “Ik probeer meer inzicht te krijgen in de werking van bepaalde aspecten van het immuunsysteem in de hoop dat die kennis kan bijdragen tot de ontwikkeling van nieuwe therapieën. Mijn focus ligt op RA, maar bepaalde principes zijn mogelijk ook toepasbaar op andere auto-immuungemedieerde ziekten.”
Motieven en ervaringen peilen
Voor haar labonderzoek is Van Baarsen in belangrijke mate afhankelijk van wat RA-patiënten afstaan, zoals biopten van lymfeklieren, synoviale biopten en bloedmonsters. Van Baarsen: “We vragen best veel van patiënten en beschikken het liefst over zoveel mogelijk weefselmateriaal. Wat vinden patiënten daar eigenlijk van? Wat zijn hun motieven en ervaringen, vinden ze het bijvoorbeeld zo pijnlijk als vaak wordt aangenomen? Ik vind het belangrijk dat te onderzoeken; niet alleen om patiënten beter te kunnen informeren en motiveren voor dergelijk onderzoek, maar ook om andere onderzoekers ervan te overtuigen dat deze biopten – letterlijk – een ingang kunnen zijn voor hun eigen onderzoek.”
Het onderzoek dat Van Baarsen en collega’s onlangs publiceerden, betrof de afname van lymfeklierbiopten uit de lies.1 Zelf heeft ze nooit veel moeite gehad om dergelijke biopten voor haar onderzoek te vergaren. “Maar andere onderzoekers zijn vaak verbaasd dat wij dergelijke studies kunnen uitvoeren. Lymfeklierbiopsieën mogen dan een routineprocedure zijn in de oncologie, maar zeker niet binnen de reumatologie.” Het onderzoek is gehouden bij RA-patiënten, risicopersonen en bij gezonde vrijwilligers. De resultaten (zie ook kader) waren opvallend positief, aldus Van Baarsen: “De deelnemers bleken de procedure helemaal niet pijnlijk te vinden, en driekwart wilde het best nog eens ondergaan. Dat was een meevaller.”
Beter inzicht in de pathogenese
Onderzoek naar de pathogenese van RA en andere reumatische aandoeningen focust doorgaans op inflammatie in het synoviale gewricht. Van Baarsen wil letterlijk verder kijken, door ook lymfeklierweefsel te onderzoeken. In serum zijn antistoffen al jaren voor de diagnose en klinische verschijnselen van RA aantoonbaar. “Die antistoffen worden initieel geproduceerd in de lymfeklieren: daar vind je al cellulaire veranderingen nog voordat je die in de gewrichten vindt. De resultaten van ons onderzoek van lymfeklierbiopsieën laten dat duidelijk zien.2 We hopen uiteindelijk te begrijpen waarom de antistofproductie begint te stijgen en of je dat proces alsook latere immuunactivatie kunt onderdrukken. Dan kom je uit bij wat eigenlijk de heilige graal is bij onderzoek naar RA en andere auto-immuunziekten: ingrijpen bij mensen met een verhoogd risico om te voorkomen dat ze de ziekte krijgen.” Van Baarsen doet vooral veel onderzoek naar de belangrijke immunomodulerende rol die stromale cellen uit lymfeklieren lijken te spelen – naast stromale cellen uit het synovium. Ze hoopt in de toekomst ook bij te dragen aan de diagnostiek en zelfs aan de behandeling van auto-immuunziekten. “Dat kan door biomarkers te identificeren die de behandelrespons voorspellen, en door targets te identificeren voor innovatieve behandelingen.”
Therapierespons
Van Baarsen heeft ook meegewerkt aan een studie naar het effect van een behandeling van RA met B-celdepletie (rituximab) op lymfeklierweefsel.3 “We hoopten meer inzicht te krijgen in de vraag waarom niet alle RA-patiënten even goed reageren op rituxumab en waarom B-cellen na behandeling persisteren en zich weer vermeerderen. We hebben laten zien dat B-celdepletie in lymfeklierweefsel na behandeling met rituximab incompleet is en dat met name een bepaalde subset van B-cellen aanwezig blijft in de lymfeklieren, namelijk CD27+IgD-geswitchte geheugen-B-cellen. We hadden te weinig proefpersonen om een mogelijke link te kunnen leggen met ‘flare’ van de ziekte. Deze studie illustreert in elk geval dat je lymfeklierbiopten ook heel goed kunt gebruiken bij studies naar therapierespons.”
Vaker toepassen
Denkt Van Baarsen dat er nu veel vaker lymfeklierbiopten zullen worden afgenomen voor reumatologisch onderzoek? “Dat is inderdaad wel wat wij hopen te bereiken. Het is logistiek gezien echter wel wat uitdagend, omdat het doorgaans teamwork is in samenwerking met radiologen, reumatologen, immunologen en laboranten. Al zijn er ook reumatologen die heel goed echogeleid biopten kunnen afnemen en dat wellicht zelf zouden willen doen.”
Ter afsluiting vertelt Van Baarsen dat het de bedoeling is, een vergelijkbaar onderzoek naar beenmergbiopsieën te gaan uitvoeren. “Dat wordt ook altijd gezien als een pijnlijke procedure waar veel weerstand tegen is, maar is een veelgebruikte toepassing bij onze collega’s van hematologie. Wat is nu écht de ervaring van de studiedeelnemers die zo’n beenmergbiopsie ondergaan voor reumatologieonderzoek?”
Opzet en resultaten van het onderzoek
Het onderzoek van Van Baarsen en collega’s had als doel om de motieven, verwachtingen en ervaringen te peilen van mensen die een echogeleide naaldbiopsie van een lymfeklier in de lies ondergaan.1 Ook werd gekeken naar de moleculaire en cellulaire kwantiteit en kwaliteit van de verzamelde biopten. De 50 deelnemers waren zowel RA-patiënten als gezonde vrijwilligers. Hun was gevraagd zowel voor als na de procedure vragenlijsten in te vullen. Van de 50 deelnemers deden 43 (86%) dat. Op een schaal van 1 (niet pijnlijk) tot 5 (zeer pijnlijk) was de mediane score 1. Opvallend was ook dat driekwart van de respondenten (32 van de 43) aangaf, de procedure best een tweede keer te willen ondergaan. Ruim de helft (23) zouden anderen willen stimuleren ook aan deze studie deel te nemen. De motieven om deel te nemen waren meest altruïstisch van aard. Vaak ontstond een hematoom in de lies, andere significante bijverschijnselen deden zich niet voor. De biopten leverden voldoende hoeveelheden RNA en lymfocyten op voor moleculaire en cellulaire analyses. Dit onderzoek werd medegefinancierd door ReumaNederland, een ZonMw VIDI-subsidie (91718371) en AMC fellowship (beide aan dr. Van Baarsen).