Twee bedrijven – het ene Israëlisch, het andere Chinees – ontwikkelden een capsule om bij chronische idiopathische obstipatie de dikke darm van binnenuit door middel van trillingen te stimuleren. Deze capsules moeten drie- tot vijfmaal per week worden ingeslikt. Vanuit wetenschappelijk perspectief aansprekend, vindt prof. dr. André Smout, emeritus hoogleraar neurogastro-enterologie en motoriek (Amsterdam UMC). Toch ziet hij vooralsnog geen toepassing in de klinische praktijk voor deze trilpil.
Het klinkt als een interessant idee: een slikbare, vibrerende capsule voor patiënten met chronische idiopathische constipatie. Maar is het dat ook? Op basis van de eerste publicaties hierover1,2 was Smout op zijn zachtst gezegd nog niet erg overtuigd. Hij vertelt: “We weten al heel lang dat de darm kan contraheren als die mechanisch wordt geprikkeld. Daarom is er gekeken naar de mogelijkheid om obstipatie te verhelpen door de buik te masseren en zijn er ook apparaten ontwikkeld die de onderbuik laten trillen. En er zijn aanwijzingen dat lichamelijke beweging helpt. Maar sinds vrij recent weten we ook dat zich op enterochromaffiene cellen in de dikke darm de Piezo2-receptor bevindt, die betrokken is bij tactiele sensibiliteit voor prikkels vanuit het darmlumen. De aanwezigheid van die receptor maakt aannemelijk dat stimulering van de darmen van binnenuit in plaats van van buitenaf logisch is.”
Maar daarmee was Smout dus op basis van die eerste studies nog niet overtuigd van de meerwaarde van inwendige stimulatie met een slikbare, vibrerende capsule. In 2015 werd een studie gepubliceerd3 waarin de veiligheid en effectiviteit van de Israëlische capsule werd onderzocht bij 26 patiënten. “Daaruit werd een heel goede werkzaamheid geconcludeerd”, zegt Smout. “Maar dat kun je verwachten van een open, niet sham-gecontroleerde studie.”
In 2020 verschenen resultaten van grotere en wél sham-gecontroleerde studies met de Israëlische capsule. Het gaat om twee gerandomiseerde klinische trials, die in 2017 en 2018 zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten. Het primaire eindpunt – toename van het aantal defecaties – werd daarin niet gehaald. Maar een post-hocanalyse van de samengevoegde data laat verschil zien in de mate waarin defecatie optreedt op de meest te verwachte momenten: ’s ochtends en na de avondmaaltijd. Dat alleen bewijst echter nog niet dat de capsule leidt tot extra defecaties.
Vaker CSBM’s
Smouts beeld over de mogelijke waarde van een capsule wordt genuanceerd door een recent in Gastroenterology gepubliceerd abstract3 dat op basis van dezelfde onderzoeksopzet aantoont dat de capsule wel effectief is. “Hierin is duidelijk sprake van het vaker optreden van CSBM’s (‘complete spontaneous bowel movements’) zonder toepassing van laxeermiddelen dan wanneer de capsule niet vibreert ”, zegt hij. “Het is echter zoals gezegd nog een abstract, dus de bevindingen zijn nog niet peer-reviewed.”
Recent werden ook de resultaten van een dubbel-blind, sham-gecontroleerd onderzoek met de Chinese trilcapsule gepubliceerd.4 Het percentage patiënten bij wie gebruik van de capsule leidde tot ten minste één extra CSBM per week was 64% in de groep die een echt trillende capsule kreeg en 36% in de sham-groep. Dit verschil was statistisch significant (p = 0,0050).
Toch blijven er nog belangrijke vragen onbeantwoord. Smout: “Die eerdere studies lieten zien dat de verschillen in CSBM’s tussen wel en niet trillende capsules niet heel groot zijn. De capsule lijkt dus in ieder geval zeker geen wondermiddel waarmee obstipatie verdwijnt. Bovendien is het effect van de capsule niet nog vergeleken met dat van een laxeermiddel. We lezen ook niet waarom patiënten van mening zijn dat een laxeermiddel voor hen onvoldoende resultaat biedt.”
Veiligheid niet het probleem
Wat de veiligheid van de toepassing van een capsule betreft, verwacht Smout geen grote problemen, mits vooraf bepaalde zaken worden uitgesloten. “We kennen ook endoscopische capsules en die zijn veilig toepasbaar”, zegt hij. “Je moet echter bij de capsule waarom het hier gaat wel zeker weten dat er geen vernauwing is in het maag-darmkanaal waarin de capsule kan vastlopen. Ernstige diverticulose in de dikke darm is vooralsnog een vraagteken voor me. Het is voorstelbaar dat de capsule in zo’n divertikel verstrikt kan raken.”
Trilactiviteit
De capsule begint een aantal uren na inname te trillen. In relatie hiermee worden in de onderzoeken twee optimale startmomenten genoemd: 06.00 en 14.00 uur. “Die momenten hangen samen met de fysiologische prikkel tot defecatie”, zegt Smout. “Er zijn twee vormen van contracties in het colon. De ene is knedend, de hele dag door. De andere is de ‘high-amplitude propagating contraction’ die 6 tot 10 keer per dag optreedt om een grote hoeveelheid ontlasting richting de endeldarm te stuwen. De onderzoekers hebben zich blijkbaar gerealiseerd dat het zaak is de capsule te laten trillen op die momenten waarop van het lichaam zelf mag worden verwacht dat het actief is. Dat is slim gedacht.”
In de Israëlische publicaties wordt gesproken over trilactiviteit van de capsule eenmaal per 20 seconden. “Daarin zit enige logica”, zegt Smout, “want de dikke darm contraheert maximaal 3 tot 6 keer per minuut. De Israëlische studie zegt echter niets over de frequentie en amplitude van die trilling. De Chinese studie met het concurrerend product4 biedt hierover iets meer duidelijkheid. Die capsule trilt 12x per minuut, instelbaar tussen 3 en 9 Hertz. De meerwaarde van het één ten opzichte van het ander is onduidelijk. Beide capsules zouden eigenlijk in een studie met elkaar moeten worden vergeleken. Maar gelet op het feit dat het producten van concurrerende bedrijven zijn, zal dat niet gebeuren.”
Onduidelijk perspectief
Concluderend stelt Smout niet te verwachten dat de capsule snel voor vergoeding binnen het pakket van de verzekerde zorg in aanmerking zal komen. “We weten nog niet wat de capsule gaat kosten”, zegt hij, “maar het is een niet herbruikbaar apparaatje en het zal dus duurder zijn dan laxeermiddel. De meerwaarde van de capsule voor de patiënt ten opzichte van laxerende maatregelen moet dan echt evident zijn. Voor werkelijk therapieresistente obstipatie bestaan ook andere behandelmogelijkheden, namelijk iedere dag darmspoelen en in het uiterste geval totale verwijdering van het colon. Die hebben duidelijk nadelige gevolgen voor de kwaliteit van leven en wil je dus liefst vermijden. Maar voor beide zie ik de capsule niet als realistisch alternatief. Die twee opties zijn er bij uitstek voor de zwaarste patiëntencategorie, en op die groep zijn zowel de Israëlische als de Chinese capsule niet getest. Kortom: het idee is vanuit wetenschappelijk oogpunt zeker interessant, maar de weg naar de kliniek is nog onzeker.”
Referenties:
- Ron Y, Halpern Z, Safadi R, et.al. Safety and efficacy of the vibrating capsule, an innovative non-pharmaceutical treatment modality for chronic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2015:27;99-104.
- Rao S, Lembo A, Chey W, et.al. Effects of the vibrating capsule on colonic circadian rhythm and bowel symptoms in chronic idiopathic constipation. Neurogastroenterol Motil. 2020:32:e13890.
- Rao S, Quigley E, Chey W, et.al. Efficacy and safety of Vibrant capsule for chronic idiopathic constipation (CIC): randomized, double-blind, multicenter, placebo-controlled phase III trial. Gastroenterol. 2022:162(7)Suppl;S-124. Doi 10.1016/S0016-5085(22)60302-0.
- Zhu J, Qian Y, Pan J, et.al. Efficacy and safety of vibrating capsule for functional constipation (VICONS): A randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter trial. eClinicalMedicine. 2022;47:101407.