Onbehandeld kan nagelpsoriasis leiden tot pijn, functieverlies en een minder fraai aanzicht, waardoor patiënten vaak een grote afname in kwaliteit van leven ervaren. Vroege herkenning en inzet van therapie is daarom van belang. Dermatoloog Leon Plusjé, werkzaam in het Erasmus MC in Rotterdam, heeft opnieuw geput uit zijn omvangrijke fotocollectie.
Vrijwel alle patiënten met psoriasis krijgen gedurende hun leven wel een keer te maken met nagelbetrokkenheid. Volgens nagelexpert Plusjé is het belangrijk dat dermatologen deze uitingsvorm niet onderschatten, aangezien nagelpsoriasis vaak een grotere invloed heeft op de kwaliteit van leven dan huidbetrokkenheid. Hij geeft een voorbeeld van een patiënt: “Deze man was horlogemaker en had psoriasis aan het nagelbed, waardoor zijn nagels los zaten. Tijdens zijn werk raakte hij regelmatig horloge-onderdelen kwijt, waarna hij de piepkleine deeltjes onder zijn nagels vandaan moest peuteren. Dit belemmerde hem zo in zijn werk dat hij zijn winkel heeft moeten sluiten.” Het is een uitzonderlijk verhaal, maar ook bij veel andere patiënten heeft Plusjé de negatieve gevolgen gezien. Hij vertelt dat ze niet alleen last kunnen hebben van pijnlijke vingers en tenen en van functionele beperkingen, maar ook van de esthetische aspecten. “Bijna alle patiënten met nagelpsoriasis die op mijn spreekuur komen, zitten met gebalde vuisten. Ze willen het verstoppen.”
Nagelbed en/of matrix
Figuur 1. (links) Olievlekfenomeen of ‘salmon patch’ Figuur 2. Onycholyse
Figuur 3. Onycholyse met subunguale hyperkeratose; de groene kleur komt door een secundaire pseudomonasinfectie
Bij nagelpsoriasis kan er sprake zijn van betrokkenheid van het nagelbed, de (omgeving van de) nagelwortel oftewel de matrix, of beide. Kenmerkend voor psoriasis in het nagelbed is het olievlekfenomeen, of ‘salmon patch’: een gelige verkleuring, vaak met een roze randje (figuur 1 en 5). Zoals het voorbeeld van de horlogemaker weergeeft, kunnen ontstekingen in het nagelbed ook leiden tot onycholyse (figuur 2, 3 en 5). Ook kan subunguale hyperkeratose optreden (figuur 3).
Psoriasis in de matrix, meer specifiek in de proximale nagelplooi, kan leiden tot parakeratoses, met pitting als gevolg (figuur 4 en 5). Plusjé: “Als veel van die putjes dicht op elkaar zitten, komt er een brokkelige nagel tevoorschijn, ook wel ‘nail crumbling’ genoemd. Bij een zeer actieve ontsteking valt de nagel direct in stukken uit elkaar. Maar dat laatste is niet specifiek voor nagelpsoriasis, we zien het ook bij andere nagelziekten.”
Figuur 4. Nagel met pitting door parakeratoses
Figuur 5. Pitting, olievlekfenomeen en onycholyse (van boven naar onder)
Een ernstig beeld kan ontstaan wanneer zowel het nagelbed, de matrix als de omliggende huid ontstoken zijn. Dat geeft acrodermatitis continua van Hallopeau, met steriele pustels, atrofische huid, onychodystrofie en soms zelfs anonychia (figuur 6). Het is volgens Plusjé minder zeldzaam dan veel dermatologen denken.
Figuur 6. Acrodermatitis continua van Hallopeau met onychodystrofie
Biopt niet altijd nodig
De diagnostiek van nagelpsoriasis is gebaseerd op een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel biopsie. Bij lichamelijk onderzoek is het belangrijk om te kijken naar de aanwezigheid van huidlaesies passend bij psoriasis, want, zo stelt Plusjé, “de aanwezigheid daarvan ondersteunt de diagnose.” Ook de aanwezigheid van arthritis psoriatica geeft belangrijke diagnostische informatie. Toch blijft een goede beoordeling van de klinische kenmerken van de nagel van belang, mede omdat een klein deel van de patiënten, zo’n 5 tot 10%, nagelpsoriasis heeft zonder betrokkenheid van huid of gewrichten.1
Wat betreft de anamnese vraagt Plusjé altijd of psoriasis in de familie voorkomt, want de gevoeligheid voor psoriasis is deels erfelijk bepaald. Daarnaast informeert hij naar medicijngebruik. “Verschillende geneesmiddelen kunnen psoriasis induceren. Bij patiënten zonder familieanamnese van psoriasis, maar met nagelkenmerken van deze ziekte, is het daarom belangrijk om dit aspect goed uit te vragen. Het gaat vooral om bètablokkers, zoals metoprolol of timolol in de vorm van oogdruppels. Andere geneesmiddelen die psoriasis kunnen uitlokken zijn lithium en ACE-remmers.”
Het afnemen van een nagelbiopt is volgens Plusjé niet altijd nodig. Bij patiënten met kenmerken van huidpsoriasis is het gemakkelijker om een huidbiopt te nemen. In andere gevallen geven anamnese of bestudering van de nagelkenmerken voldoende informatie. Als dat niet afdoende is, is een nagelbiopt een optie. De gekozen plaats is daarbij afhankelijk van de locatie van de ontstekingen: van het nagelbed of, bij matrixbetrokkenheid, van de bovenkant van de proximale nagelplooi.
Kwaliteit van leven
Tijdens de anamnese is het volgens Plusjé van belang te evalueren hoe ernstig de nagelpsoriasis is en hoeveel invloed de aandoening heeft op de kwaliteit van leven van de patiënt. Deze informatie gebruikt hij om het behandelbeleid te bepalen. Aan de hand van de NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) kunnen dermatologen – in theorie – per nagel vaststellen óf en in welke mate er sprake is van nagelbed- of matrixbetrokkenheid. Dat geeft een score per nagel en voor alle nagels samen.1 Maar, zo stelt Plusjé, gebruik van dit meetinstrument is in de dagelijkse praktijk niet werkbaar, want het is te arbeidsintensief. In plaats daarvan maakt hij foto’s, die in één oogopslag laten zien wat de ernst van de aandoening is. Daarnaast stelt hij vragen uit een verkorte versie van de DLQI (Dermatology Life Quality Index) om meer inzicht te krijgen in de kwaliteit van leven.
Behandeling is complex
Plusjé begint zijn behandelplan altijd met goede voorlichting over preventie van nagelbeschadigingen, want net als bij huidpsoriasis kan bij de nagels het Köbner-fenomeen optreden. “Soms geeft dat voldoende verbetering”, zegt hij. Een volgende stap is medicamenteuze behandeling, die bij de nagels veel complexer is dan bij de huid, aangezien zalven en lotions niet door de nagel heendringen. Plusjé: “Soms wordt wel geprobeerd om een lotion onder losliggende nagels te deppen, maar dat werkt niet voldoende. Alleen bij psoriasis in de proximale nagelplooi, waarbij als enige kenmerk pitting optreedt, kunnen we de huid rechtstreeks behandelen. Mogelijke geneesmiddelen zijn dan een klasse IV-corticosteroïd, eventueel in combinatie met calcipotriol.”
Intralaesionale injecties met Kenacort-A zijn soms een oplossing bij psoriasis in de matrix of het nagelbed. De toepassing ervan is echter beperkt tot patiënten met 3 of minder aangedane nagels en met een voldoende hoog tolerantieniveau. Plusjé: “Injecties in de matrix zijn heel pijnlijk. Ze moeten ook herhaald worden, maar dat kan niet eindeloos. Op den duur kunnen de injecties namelijk atrofie induceren in de extensorpees van de behandelde vinger. Ik doe het daarom niet vaker dan 4 keer per vinger.” Ook injecties in het nagelbed zijn heel vervelend. “Dat kunnen we niet doen zonder verdoving, wat in de praktijk moeilijk uitvoerbaar is”, zegt Plusjé.
Deze bezwaren maken dat opschaling naar systemische therapie vaak snel nodig is. “De eerste therapiekeuze is dan methotrexaat”, aldus Plusjé. “Als na 3 tot 6 maanden geen verbetering zichtbaar is, kan gestart worden met ciclosporine. Vanwege de mogelijke bijwerkingen bij langdurig gebruik geven we dit middel meestal niet langer dan 2 jaar.” Een volgende optie zijn biologicals. “Deze zijn vaak heel effectief en kennen weinig bijwerkingen. In hun oorspronkelijke vorm zijn ze vrij kostbaar, maar er zijn inmiddels ook goedkopere biosimilars op de markt.” Plusjé noemt ook apremilast, een fosfodiësteraseremmer, bijvoorbeeld geschikt voor patiënten die vanwege een maligniteit geen biological mogen gebruiken. En JAK-remmers, die goede resultaten laten zien in studies, maar waarmee bij psoriasis nog weinig ervaring is opgebouwd. Vanwege de invloed op de kwaliteit van leven, vindt hij gebruik van een biological bij nagelpsoriasis zonder huidbetrokkenheid zeker verdedigbaar. “Een van de criteria op basis waarvan zorgverzekeraars biologicals vergoeden, is een PASI-score van minimaal 10. Bij patiënten met alleen nagelpsoriasis is de aangedane oppervlakte te klein om die score te kunnen halen. Desondanks heb ik bij sommige patiënten met nagelpsoriasis en een lage PASI-score biologicals voorgeschreven. Het is de beste optie als andere medicatie niet voldoende helpt. Tot nu toe heeft geen enkele zorgverzekeraar hierover bij mij aan de bel getrokken, maar zelfs als dat wel gebeurt, is de inzet van een biological denk ik goed te onderbouwen vanwege de invloed op de kwaliteit van leven.”
Referentie
- Bardazzi F, Starace M, Bruni F, et al. Nail Psoriasis: An Updated Review and Expert Opinion on Available Treatments, Including Biologics. Acta Derm Venereol. 2019;99:516-23.