Oratie prof. dr. Josée Zijlstra: Verbeelding Verbindt

Delen via:

De functionele beeldvorming binnen de Hematologie heeft de afgelopen jaren een flinke ontwikkeling doorgemaakt. “Deze nieuwe ontwikkelingen vragen om een kritische en open blik”, vertelde prof. dr. Josée Zijlstra tijdens haar oratie in Amsterdam. “Met behulp van beeldvorming het onzichtbare zichtbaar maken vraagt niet alleen om gemotiveerde professionals en een goede technische infrastructuur, maar ook om verbeelding.”

Toen Zijlstra zo’n 30 jaar geleden in opleiding was tot internist, werden jonge patiënten met hodgkinlymfoom behandeld met de destijds nog nieuwe ABVD-chemokuren. Voorafgaand en na afloop van deze kuren werden CT-scans gemaakt. Er was vaak sprake van een complete remissie met restafwijkingen. De betekenis daarvan was echter onbekend. Omdat onduidelijk was of na de chemotherapie nog restziekte aanwezig was, werd vaak voor de zekerheid aanvullende radiotherapie gegeven. De beeldvorming van destijds gaf onvoldoende zekerheid of dit strikt genomen noodzakelijk was.

CT- versus PET-scan

In 1998 kwam de eerste PET-scanner in het VUmc beschikbaar. Hierdoor kon Zijlstra klinisch onderzoek gaan doen naar de waarde van deze scan bij de diagnostiek van patiënten met lymfeklierkanker en naar het meten van de respons tijdens en na behandeling. De PET-scan biedt een unieke manier om anders dan met een CT-scan maligne processen op te sporen met 18F-gelabeld glucose en tijdens behandeling te vervolgen.

De PET-scan bleek een veel nauwkeurigere techniek dan de CT-scan. Veel patiënten die op de CT-scan een beperkt ziektestadium hadden (bijvoorbeeld alleen boven het middenrif), bleken bij stagering met een PET-scan ook ziekte in de milt, in de kleine lymfeklieren in de bovenbuik en soms in het beenmerg te hebben.

De PET-scan was mogelijk nog belangrijker voor het beoordelen van de behandelrespons na therapie. Patiënten met grote lymfkliermassa’s bij diagnose houden vaak restafwijkingen na de behandeling. Of deze restafwijkingen alleen bestaan uit littekenweefsel of dat ze ook nog actieve kankercellen bevatten, valt met behulp van een CT-scan niet te onderscheiden. Met behulp van een PET-scan is dat onderscheid vaak wel mogelijk, aangezien hiermee zoals bekend een verhoogde stofwisselingsactiviteit zichtbaar wordt. Daardoor kon voor veel patiënten met een genormaliseerde PET-scan aanvullende radiotherapie achterwege blijven.

Geïndividualiseerde behandeling

Tegenwoordig worden al vroeg tijdens de behandeling van hodgkin-patiënten een interim-PET/CT-scan gemaakt. Dit bleek van groot belang om een geïndividualiseerde behandeling te kunnen geven. “Patiënten die snel reageren op chemotherapie, hebben minder chemokuren nodig dan trage responders”, benoemt de Amsterdamse hoogleraar. “In de vorig jaar verschenen Nederlandse richtlijn over hodgkinlymfoom hebben we expliciet gesteld dat alle patiënten een PET-gestuurde behandeling moeten krijgen. De PET-scan is leidend voor het bepalen van het aantal kuren en soms ook voor het bepalen van het type kuren dat een patiënt nodig heeft.”

Daarnaast is de PET-scan vaak leidend voor het al dan niet adviseren van aanvullende radiotherapie. “In ruim 20 jaar tijd is de PET-scan van volkomen nieuwe en nog experimentele vorm van diagnostiek geworden tot standaard onderzoek”, vertelt Zijlstra, die deze ontwikkeling van dichtbij heeft meegemaakt.

Ook voor non-hodgkinlymfoom

Patiënten met een agressief non-hodgkinlymfoom krijgen, net als patiënten met hodgkinlymfoom, tegenwoordig standaard voorafgaand aan het starten van de behandeling en na afloop een PET-scan voor de stagering en beoordeling van de respons.

De waarde van een interim-PET-scan ter beoordeling van de vroege behandelrespons was tot kortgeleden onbekend. “In de HOVON-84-studie hebben we bij bijna 600 patiënten met een agressief non-hodgkinlymfoom na vier chemokuren, acht weken na start van hun behandeling, een PET-scan gemaakt”, benoemt Zijlstra over een eigen studie. “Patiënten bij wie deze interimscan geen ziekteactiviteit aantoonde, bleken statistisch gezien na afloop van de volledige behandeling, die totaal 16 weken duurde, betere uitkomsten te hebben dan degenen die op de interimscan wel ziekteactiviteit hadden.”

“Geen plaatjes, maar data”

Met behulp van een KWF-subsidie hebben Zijlstra en collega’s een internationaal consortium opgezet rondom de interim-PET-scan bij agressief non-hodgkinlymfoom, PET-Re-Analysis (PETRA) genaamd. Bij een uniforme analyse van de PET-CT-scans van meer dan 2.500 patiënten bleek een negatieve interim-PET-scan na twee chemokuren een hoge negatief voorspellende waarde te hebben. Daarentegen hadden patiënten met een positieve PET-scan vaker chemo-resistente ziekte. Bij hen was de positief voorspellende waarde na twee kuren minder sterk dan die na vier kuren. “Voor selectie van patiënten die uiteindelijk niet goed gaan reageren op de behandeling, was een interim-PET na vier kuren een beter moment”, concludeert Zijlstra. “Juist deze patiënten, ongeveer 20% van de totale groep, zouden in de toekomst baat kunnen hebben bij innovatieve nieuwe behandelingen, zoals CAR T-celtherapie.”

In het kader van dit PETRA-KWF-project hebben Zijlstra en collega’s niet alleen de interim-PET-scans verzameld van deze 2.500 patiënten, maar ook de stageringsscans voorafgaand aan het starten van de behandeling. Deze beelden bevatten niet alleen informatie over de uitgebreidheid, maar ook over het karakter van het non-hodgkinlymfoom. “Het zijn geen plaatjes, maar data”, onderstreept de Amsterdamse hoogleraar.

HOVON 158

De prognostische kenmerken van deze stagerings-PET-scans wordt momenteel geanalyseerd in het zogenaamde Radiomics-project, ook met behulp van een KWF-subsidie (HOVON 158). Met een nieuw ontwikkelde digitale analysemethode kunnen van iedere zieke lymfeklier 480 kenmerken, waaronder het metabole tumorvolume, de heterogeniteit en de vorm, geconstrueerd kunnen worden. Het is niet mogelijk om de miljoenen gegevens die hieruit voortkomen, handmatig of met eenvoudige computerprogramma’s te analyseren. “We gebruiken nieuwe rekenprogramma’s, zogenaamde machine learning en artificial intelligence”, laat Zijlstra weten. “Beeldvorming wordt zo toegepast als biomarker voor risicoprofilering, bedoeld om de behandeling te optimaliseren en op die manier de prognose van patiënten met lymfeklierkanker te verbeteren.”

Multiple myeloom en CLL

Functionele beeldvorming binnen de Hematologie strekt zich ook uit naar bijvoorbeeld multiple myeloom (MM) en chronische lymfatische leukemie (CLL). “De nieuwste geneesmiddelen voor CLL-patiënten werken snel op het lymfekliercompartiment van de ziekte”, vertelt Zijlstra. “Daarom hebben we in een heel recente HOVON-CLL-studie monitoring met de PET-CT-scan meegenomen. Het zal de komende maanden blijken of we met de kwantitatieve beoordeling van PET-CT-scans meer kennis en inzicht kunnen verkrijgen over de prognostische betekenis van deze scans voorafgaand, tijdens en na behandeling.”

Ook is het essentieel om onderzoek te doen naar minimale restziekte (MRD) na de behandeling als oorzaak van een recidief. Als voorzitter van een internationaal Hodgkin lymfoom MRD Consortium hoopt Zijlstra het onderzoek naar MRD bij hodgkinlymfoom verder te stimuleren.

Zirkonium en total-body PET-CT

Naast het onderzoek met FDG-PET-scans hebben Zijlstra en collega’s de afgelopen jaren onderzoek gedaan met een andere radioactieve stof, zirkonium, met een halfwaardetijd van 76 uur. Deze radionuclide is geschikt om bijvoorbeeld monoklonale antistoffen te labelen. Als toepassing binnen de Hematologie is deze radioactieve verbinding onder andere gericht tegen de CD20-receptor, waarmee de effectiviteit en toxiciteit van immunotherapie met behulp van functionele beeldvorming gevisualiseerd kan worden.

Nieuwe technische ontwikkelingen, zoals de total-body PET-CT-scanner, zullen naar verwachting resulteren in een verbeterde beeldkwaliteit van de functionele beeldvorming met zirkonium-gelabelde medicijnen. “De total-body PET-CT-scanner is een zeer veelbelovende nieuwe diagnostische techniek, omdat deze scanner met een kortere scantijd en injectie met minder radioactiviteit nauwkeuriger beelden oplevert”, benoemt Zijlstra. “Het is goed nieuws voor de patiëntenzorg en voor het onderzoek dat deze total-body PET-scanner binnenkort ook in het Imaging Center zal staan.”

Imaging and imagination

Al deze nieuwe technische mogelijkheden spreken tot de verbeelding en bieden veel mogelijkheden voor onderzoek naar de werking van nieuwe therapieën en daarmee tot het maken van betere keuzes voor iedere individuele patiënt. “Goede functionele beeldvorming binnen de Hematologie is alleen mogelijk door intensieve multidisciplinaire samenwerking”, benadrukt Zijlstra. “Goede samenwerking is ook gebaat bij goede intercollegiale beeldvorming, in de zin van: weten wat je aan elkaar hebt en hoe je vanuit verschillende disciplines elkaar het beste kunt aanvullen en versterken. Gelet op alle collega’s van verschillende disciplines die binnen het Imaging Center intensief samenwerken kun je gerust stellen dat beeldvorming verbindt.”

Oratie prof. dr. Josée Zijlstra. Verbeelding verbindt. 21 september 2021.

Midostaurine versus cladribine bij gevorderde systemische mastocytose

mei 2022 | Leukemie

Lees meer over Midostaurine versus cladribine bij gevorderde systemische mastocytose

Mooie CLL-publicatie toont nut van landelijke samenwerking

mei 2022 | Leukemie

Lees meer over Mooie CLL-publicatie toont nut van landelijke samenwerking

Ingebouwde lichtschakelaar laat CAR T-cellen op commando imuunmodulatoren produceren

mei 2022 | Dermato-oncologie, Immuuntherapie

Lees meer over Ingebouwde lichtschakelaar laat CAR T-cellen op commando imuunmodulatoren produceren

Immuunstatus patiënt beïnvloedt effectiviteit CAR T-therapie

mei 2022 | Kinderen, Leukemie

Lees meer over Immuunstatus patiënt beïnvloedt effectiviteit CAR T-therapie

Sekseverschillen in ernstige bijwerkingen van immuuntherapie, targeted therapie of chemotherapie

mei 2022 | Immuuntherapie, Leukemie, Longoncologie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Sekseverschillen in ernstige bijwerkingen van immuuntherapie, targeted therapie of chemotherapie

Platform DARE-NL gaat meer cel- en gentherapie naar de kliniek brengen

mei 2022 | Leukemie, Lymfoom

Lees meer over Platform DARE-NL gaat meer cel- en gentherapie naar de kliniek brengen

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

20 apr 2022 om 20:30

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

7 apr 2022 | HIV

Lees meer over Vaccinatiezorg voor medische risicogroepen

Behandeling van eosinofiele aandoeningen EGPA en HES

23 mrt 2022 om 20:30 | Astma

Lees meer over Behandeling van eosinofiele aandoeningen EGPA en HES

Eosinofiel gedreven aandoeningen en de behandeling

23 mrt 2022 om 20:30

Lees meer over Eosinofiel gedreven aandoeningen en de behandeling

De toekomst van antistollingszorg in Nederland

15 feb 2022

Lees meer over De toekomst van antistollingszorg in Nederland

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Levensbedreigende trombocytopenieën

22 sep 2021 om 20:30 | Benigne hematologie

Lees meer over Levensbedreigende trombocytopenieën

State of the (C)AR T Learning

28 mei 2021 | Lymfoom

Lees meer over State of the (C)AR T Learning

Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

8 feb 2021

Lees meer over Kanker en trombose, hoe kiest u het juiste antistollingsmiddel?   

EHA in ORANJE 2022

vrijdag 10 jun 2022 van 18:00 tot 21:45 | Leukemie, Lymfoom

Lees meer over EHA in ORANJE 2022

Octreotide halveert aantal bloedtransfusies bij gastro-intestinale angiodysplasie

Lees meer
Lees meer over Octreotide halveert aantal bloedtransfusies bij gastro-intestinale angiodysplasie

Nieuwe behandeling voor paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie lijkt effectief

Lees meer
Lees meer over Nieuwe behandeling voor paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie lijkt effectief

Off-the-shelf celtherapie beloftevol bij Epstein-Barr-geassocieerde posttransplantatie ziekte

Lees meer
Lees meer over Off-the-shelf celtherapie beloftevol bij Epstein-Barr-geassocieerde posttransplantatie ziekte

CAR-T-celtherapie onderzocht bij volwassen patiënten met R/R ALL

Lees meer
Lees meer over CAR-T-celtherapie onderzocht bij volwassen patiënten met R/R ALL

Haplo-identieke donoren lijken goede optie voor allogene HSCT bij ph+ CML

Lees meer
Lees meer over Haplo-identieke donoren lijken goede optie voor allogene HSCT bij ph+ CML

Posttransplantatie cyclofosfamide kan cardiale toxiciteit opleveren

Lees meer
Lees meer over Posttransplantatie cyclofosfamide kan cardiale toxiciteit opleveren

Itolizumab geeft duurzame respons bij acute GVHD

Lees meer
Lees meer over Itolizumab geeft duurzame respons bij acute GVHD

Tweedelijns CAR-T-celtherapie effectief bij R/R LBCL

Lees meer
Lees meer over Tweedelijns CAR-T-celtherapie effectief bij R/R LBCL

Expansie CAR-T-cellen na 10 dagen lijkt prognostische factor voor respons bij lymfoom

Lees meer
Lees meer over Expansie CAR-T-cellen na 10 dagen lijkt prognostische factor voor respons bij lymfoom

AML Hulpgids voor patiënten

mrt 2021 | Leukemie

Lees meer over AML Hulpgids voor patiënten

De behandeling van AML, bekeken vanuit de verpleegkundig specialist

okt 2020

Lees meer over De behandeling van AML, bekeken vanuit de verpleegkundig specialist

AML-Podcastserie

jul 2020

Lees meer over AML-Podcastserie

Stamceltransplantatie bij AML

apr 2020 | Transplantatie

Lees meer over Stamceltransplantatie bij AML

AML-behandeling in de perifere setting

apr 2020

Lees meer over AML-behandeling in de perifere setting

Diagnose en testen bij FLT3+ AML

jan 2020 | Leukemie

Lees meer over Diagnose en testen bij FLT3+ AML