Robot-geassisteerde sentinel node-procedure na ESD voor hoog-risico early gastric cancer

Delen via:

Een 54-jarige patiënt werd na een endoscopische submucosale dissectie (ESD) voor een T1bN0 maagcarcinoom verwezen voor een second opinion om verdere behandelopties te bespreken. Histopathologisch onderzoek van het resectiepreparaat na de ESD toonde een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom, met lymfangio-invasieve groei en < 1 mm marge tot de snijrand. De tumor werd gestadieerd als een T1b (sm2)-tumor, met 25-30% kans op lymfekliermetastasen. De Nederlandse maagcarcinoom-richtlijn volgend, in lijn met de Japanse richtlijn, werd in het verwijzende ziekenhuis een totale gastrectomie met D2 lymfadenectomie voorgesteld als verdere behandeling. De patiënt had echter een sterke wens om zijn maag te behouden en kwam voor een second opinion naar ons centrum met de vraag of er een maagsparende behandeling mogelijk was.

Een gastroscopie in ons centrum toonde geen aanwijzingen voor een lokale resttumor of synchrone afwijkingen elders in de maag. Het ESD-litteken met clips (figuur 1A en 1B) bevond zich aan de grote curvatuur, 6 cm distaal van de cardia. Bij EUS waren er geen verdachte lymfeklieren.

ESD

In ons centrum werd in het multidisciplinaire overleg besloten om een robot-geassisteerde sentinel node-procedure uit te voeren. Mocht de sentinel node negatief zijn, dan zou er alleen een regionale lymfeklierdissectie (in het bijbehorende arteriële stroomgebied) worden uitgevoerd. Mocht de sentinel node positief zijn, dan zou er een gastrectomie met D2 lymfadenectomie worden verricht. De dag voor de operatie onderging de patiënt een gastroscopie waarbij een ‘dual-tracer’, bestaande uit Technetium-99m en Indocyanine-groen, in 4 kwadranten om het oude ESD-litteken werd ingespoten (figuur 1A en B). Na 15 minuten en na 2 uur werd er een scintigrafie gemaakt. Hierop kon geen sentinel node worden geïdentificeerd (figuur 2), alleen het injectiegebied lichtte op.

De dag erna onderging de patiënt een robot-geassisteerde sentinel node-procedure, waarbij met de ‘Firefly’-camera en een gamma-probe 5 groene en ‘hete’ lymfeklieren werden gevonden. Vriescoupes toonde de aanwezigheid van metastase in één vergrote, bolronde lymfeklier (figuur 3A-B). Deze lymfeklier bevond zich ter plaatse van de distale arteria lienalis (lymfeklierstation 11d). Aansluitend werd een resectie verricht. Met behulp van ICG-fluorescentie kon het oude ESD-litteken mooi gevisualiseerd worden en lukte het om een partiële (in plaats van totale) maagresectie uit te voeren. In het gastrectomiepreparaat werd geen resttumor aangetoond en alle 32 niet-sentinel nodes waren negatief voor maligniteit.

Amsterdam UMC, locatie AMC: drs. A.B.J. Borgstein, arts-onderzoeker, dr. W.J. Eshuis, chirurg en prof. dr. M.I. van Berge Henegouwen, chirurg.
St Antonius ziekenhuis Nieuwegein: prof. dr. B.L.A.M. Weusten, MDL-arts.

Commentaar Jacques Bergman

De behandeling van submucosale carcinomen in de tractus digestivus staat ter discussie. Besloten we vroeger om bij submucosale uitbreiding in een EMR/ESD-preparaat altijd het rest-orgaan met omgevende lymfeklieren te verwijderen, tegenwoordig ligt die besluitvorming genuanceerder. De keuze wordt enerzijds bepaald door welke risicofactoren er in het EMR/ESD-preparaat worden aangetroffen, waarbij de radicaliteit van de verticale marge, differentiatiegraad van de tumor, lymfangio-invasie en diepte van submucosale uitbreiding van belang zijn. Anderzijds speelt de comorbiditeit van de patiënt en aard van de aanvullende resectie een rol. Voor rectum, slokdarm en proximale maag is een chirurgische resectie een grote ingreep en is een afwachtend beleid eerder gerechtvaardigd dan voor afwijkingen in de distale maag of colon waar resectie eenvoudiger en minder invaliderend is. Leidende factor is de kans op lokale lymfekliermetastasering en de wijze waarop we dit betrouwbaar kunnen aantonen dan wel uitsluiten. De combinatie van EUS en sentinel node-procedures zoals hier beschreven kan hierbij een rol spelen. Endoscopische en EUS follow-up elke 3 maanden zoals bij geselecteerde patiënten in rectum en slokdarm in studieverband geschiedt, zijn andere opties. De winst die de patiënt behaalt, is het behoud van zijn rectum of slokdarm (er is immers – voorzichtig geschat – 70% kans dat volledige curatie al is bereikt). Er is ook een ‘downside’: een later tijdstip van diagnose van eventuele lokale lymfekliermetastasering of metachrone afwijkingen, of erger nog, metastases op afstand. Bij stringente endoscopische en EUS-controles lijkt de kans hierop klein en kan daarnaast voor de kleine subgroep die toch een resectie nodig blijkt te hebben door neo-adjuvante behandeling een deel van het verlies in prognose worden gecompenseerd. De beslissingen hier zijn complex en dienen per patiënt te worden gewogen en multidisciplinair te worden bediscussieerd. Ook de communicatie met patiënt en familie vereist veel extra aandacht om hen goed geïnformeerd en weloverwogen een behandelkeuze te kunnen laten maken.

Systematische random biopten verbeteren vroege diagnose erfelijke diffuse maagkanker

feb 2023 | Endoscopie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Systematische random biopten verbeteren vroege diagnose erfelijke diffuse maagkanker

Thuismonitoring IBD nu ook beschikbaar voor volwassenen

feb 2023 | IBD

Lees meer over Thuismonitoring IBD nu ook beschikbaar voor volwassenen

Vebicorvir plus entecavir bij therapienaïeve patiënten met chronische HBV-infectie

feb 2023 | Hepatitis, Hepatologie, Virale infecties

Lees meer over Vebicorvir plus entecavir bij therapienaïeve patiënten met chronische HBV-infectie

Promotie: meer bewegen tegen leververvetting

jan 2023 | Hepatologie

Lees meer over Promotie: meer bewegen tegen leververvetting

Recordaantal postmortale orgaandonaties in 2022

jan 2023 | Niertransplantatie

Lees meer over Recordaantal postmortale orgaandonaties in 2022

Endoscopie op lange termijn niet beter dan chirurgie bij geïnfecteerde pancreasnecrose

jan 2023 | Chirurgie, Endoscopie

Lees meer over Endoscopie op lange termijn niet beter dan chirurgie bij geïnfecteerde pancreasnecrose

CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

14 mrt 2023 om 20:00 | Stamceltransplantatie, Virale infecties

Lees meer over CMV-infecties bij post-transplantatiepatiënten; een behandellandschap in ontwikkeling

Antistolling en bloedingen

8 dec 2022 om 20:00

Lees meer over Antistolling en bloedingen

Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

12 okt 2022 | Immuuntherapie

Lees meer over Webcast Immuuntherapie: herkennen van bijwerkingen en acties voor de niet-oncoloog

Gewone symptomen van zeldzame ziekten

27 sep 2022

Lees meer over Gewone symptomen van zeldzame ziekten

JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

28 mrt 2022 om 19:30 | IBD

Lees meer over JAK-remmers in de klinische praktijk: inzichten vanuit verschillende disciplines

Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

25 mrt 2022 | IBD

Lees meer over Webcast Bridging the Gaps in Inflammatory bowel disease (IBD)

Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

10 nov 2021 om 20:30

Lees meer over Webcast Long covid: wat weten we, wat kunt u verwachten, wat kunt u doen?

Make it happen: Someday starts today

28 jun 2021 om 20:00 | IBD

Lees meer over Make it happen: Someday starts today

De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

13 apr 2021 om 19:30 | IBD

Lees meer over De rol van de JAK-STAT pathways in colitis ulcerosa

e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

Chirurgie

Lees meer over e-learning: Verbeterde zorg voor slokdarm- en maagkanker

ECCO in ORANJE 2023

woensdag 1 mrt 2023 van 18:00 tot 22:00 | IBD

Lees meer over ECCO in ORANJE 2023

Patiënten met IBD hebben vaker migraine

Lees meer
Lees meer over Patiënten met IBD hebben vaker migraine

Mogelijke rol van het microbioom bij de pathofysiologie van PSC

Lees meer
Lees meer over Mogelijke rol van het microbioom bij de pathofysiologie van PSC

‘IBD-patiënten moeten regelmatig een coronavaccinatie halen’

Lees meer
Lees meer over ‘IBD-patiënten moeten regelmatig een coronavaccinatie halen’

Snelle symptomatische verbetering bij colitis ulcerosa door mirikizumab

Lees meer
Lees meer over Snelle symptomatische verbetering bij colitis ulcerosa door mirikizumab

Eradicatie H. pylori vermindert ulcusbloedingen

Lees meer
Lees meer over Eradicatie H. pylori vermindert ulcusbloedingen

Eindelijk een gerandomiseerde trial naar effectiviteit colonoscopie

Lees meer
Lees meer over Eindelijk een gerandomiseerde trial naar effectiviteit colonoscopie

Vaker steroïdvrije klinische en endoscopische remissie bij vroege behandeling met vedolizumab

Lees meer
Lees meer over Vaker steroïdvrije klinische en endoscopische remissie bij vroege behandeling met vedolizumab

Darmmicrobioom van invloed bij ontstaan premaligne darmlaesies

Lees meer
Lees meer over Darmmicrobioom van invloed bij ontstaan premaligne darmlaesies

Filgotinib induceert en behoudt histologische en endoscopische remissie

Lees meer
Lees meer over Filgotinib induceert en behoudt histologische en endoscopische remissie

Podcast pancreascarcinoom

dec 2021

Lees meer over Podcast pancreascarcinoom

Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

nov 2021

Lees meer over Podcast - Periampullaire tumoren: maak onderscheid

Slokdarm- en maagkanker

jun 2021 | Chirurgie, Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Slokdarm- en maagkanker

Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

feb 2021 | Maag-darm-leveroncologie

Lees meer over Impact van COVID-19 op bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland

Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

dec 2020 | IBD

Lees meer over Diagnose en behandeling van inflammatoire darmziekten (IBD)

Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

jan 2020 | Hepatologie

Lees meer over Leefstijl en voeding bij levercirrose en hepatische encefalopathie

Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

okt 2019

Lees meer over Medicamenteuze behandelmogelijkheden bij hepatische encefalopathie

MedNet Gastro-enterologie 2022-04

dec 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-04

MedNet Gastro-enterologie 2022-03

sep 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-03

MedNet Gastro-enterologie 2022-02

jun 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-02

MedNet Gastro-enterologie 2022-01

mrt 2022

Lees meer over MedNet Gastro-enterologie 2022-01