De treat-to-target-strategie is in de reumatologie inmiddels stevig verankerd, met name bij reumatoïde artritis. Voor systemische lupus erythematodes bleek de implementatie echter lange tijd complexer. De heterogene aard van de ziekte, het onvoorspelbare beloop en de uiteenlopende orgaanmanifestaties maakten het lastig om één duidelijk behandeldoel te formuleren. Toch is daar de afgelopen jaren verandering in gekomen. In zijn promotieonderzoek aan het Amsterdam UMC onderzocht arts-onderzoeker Agner Parra Sanchez hoe treat-to-target bij systemische lupus erythematodes niet alleen conceptueel, maar ook praktisch toepasbaar kan worden.
Wat betekent treat-to-target bij SLE?
In de kern draait treat-to-target (T2T) om het vaststellen van een meetbaar behandeldoel en het proactief aanpassen van de therapie totdat dat doel is bereikt. “Eenvoudig uitgelegd gaat het om het kiezen van een duidelijk ziekteactiviteit-doel en het actief bijsturen van de behandeling – medicamenteus of via leefstijlinterventies – om de patiënt in de best mogelijke ziektetoestand te brengen”, aldus Parra Sanchez. Bij reumatoïde artritis (RA) is dit principe sterk ontwikkeld, met remissie als duidelijk eindpunt en frequente monitoring. Bij systemische lupus erythematodes (SLE) ligt dat echter ingewikkelder. “SLE is een extreem heterogene ziekte. De ziekteactiviteit is onvoorspelbaar en verschilt sterk per patiënt, zowel wat betreft symptomen als aangedane organen. Daardoor is één universeel doel moeilijk toepasbaar.”
Gestandaardiseerde doelen: remissie en LLDAS
Toch zijn er de afgelopen jaren belangrijke stappen gezet. Internationale werkgroepen hebben gestandaardiseerde behandeldoelen ontwikkeld, zoals DORIS-remissie en de Lupus Low Disease Activity State (LLDAS). Deze samengestelde uitkomstmaten blijken prognostisch relevant. “Zowel remissie als LLDAS laten zien dat patiënten minder opvlammingen krijgen, minder orgaanschade ontwikkelen en een betere kwaliteit van leven ervaren”, weet Parra Sanchez. In Europese richtlijnen worden beide doelen inmiddels erkend. Remissie geldt als het ultieme, maar stringente doel terwijl LLDAS als een realistisch tussendoel fungeert. “Het mooie is dat deze targets ruimte laten voor individualisering, omdat ook behandeling, zoals het al dan niet gebruik van glucocorticoïden, onderdeel is van de definitie.”
De patiënt centraal: ‘remissie én’
Een belangrijk inzicht uit het promotieonderzoek is dat T2T bij SLE niet kan zonder de stem van de patiënt. “In de praktijk werd lang vooral gekeken naar ziekteactiviteit-scores en labwaarden”, herinnert Parra Sanchez zich. “Veel patiënten hebben echter al blijvende orgaanschade of ervaren klachten zoals vermoeidheid, pijn of depressie, die niet altijd terug te zien zijn in klinische indices.” Daarom introduceerde hij het concept van ‘remissie én’: een combinatie van een klinisch doel (remissie of LLDAS) én de prioriteiten van de patiënt. “Elke patiënt heeft andere doelen. Voor de één is dat minder vermoeidheid, voor de ander het behoud van werk of het omgaan met reproductieve vragen. Die prioriteiten moeten expliciet onderdeel zijn van het behandelplan.”
Over Parra Sanchez en zijn proefschrift
Agner Parra Sanchez is oorspronkelijk afkomstig uit Venezuela; na zijn studie geneeskunde koos hij bewust voor een onderzoeksloopbaan. “Ik heb een master advanced immunology gedaan in Lyon en wilde mijn medische achtergrond combineren met onderzoek naar auto-immuunziekten”, vertelt hij. Die ambitie bracht hem in 2020 naar Amsterdam, waar hij betrokken raakte bij klinische studies naar T2T bij SLE. Inmiddels heeft hij zijn proefschrift ingediend; de verdediging staat gepland voor mei. Tegenwoordig werkt hij als clinical research medical advisor immunologie bij Novartis.
Zijn proefschrift Advancing Treat-to-Target in Systemic Lupus Erythematosus richt zich op het praktisch toepasbaar maken van de T2T-strategie bij SLE.
Bevindingen
- Vastgestelde behandeldoelen – met name klinische remissie (DORIS-definitie) en de LLDAS – zijn valide en klinisch relevante targets.
- Het bereiken en behouden van deze toestanden is geassocieerd met minder opvlammingen, minder cumulatieve orgaanschade en een betere kwaliteit van leven.
- Arts- en patiëntbeoordelingen van ziekteactiviteit lopen vaak uiteen, vooral door klachten zoals vermoeidheid, pijn en psychosociale belasting, die onvoldoende worden weerspiegeld in traditionele ziekteactiviteit-indices.
- Veel klinische SLE-studies falen; benadrukt wordt het belang van beter gekozen eindpunten die aansluiten bij T2T-principes.
- Ontwikkeling en evaluatie van een digitale clinical decision support system (CDSS), ontworpen om T2T in de dagelijkse praktijk te operationaliseren.
- In een pilotstudie bleek dit systeem haalbaar en acceptabel voor zowel artsen als patiënten, en bevorderde het een meer gestructureerde, proactieve en patiëntgerichte zorg.
Conclusie
T2T bij SLE is haalbaar en klinisch zinvol mits ondersteund door gestandaardiseerde doelen, integratie van patiëntgerapporteerde uitkomsten en digitale hulpmiddelen. De belangrijkste uitdaging voor de toekomst ligt in brede implementatie en langdurige evaluatie in de klinische praktijk.
Operationaliseren van T2T
Een belangrijke barrière voor implementatie is tijd. Instrumenten zoals Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K) en physician global assessment (PGA) zijn waardevol, maar kosten tijd in een drukke polikliniek. “We zagen dat dit een rem vormde voor consequente toepassing van T2T”, legt Parra Sanchez uit. Om die reden ontwikkelde zijn onderzoeksgroep een digitale klinische beslisondersteuningstool. Deze webgebaseerde applicatie helpt artsen om ziekteactiviteit, behandelstatus en patiënt gerapporteerde uitkomsten (PRO’s) gestructureerd in kaart te brengen. “Het idee was om T2T praktisch hanteerbaar te maken tijdens het consult, zonder extra administratieve lasten.”
De pilotstudie: haalbaarheid en acceptatie
In een pilotstudie werd de digitale tool getest bij ongeveer 40 SLE-patiënten, verdeeld over academische en regionale centra. De interventiegroep werd behandeld met ondersteuning van de tool; de controlegroep kreeg standaardzorg. De follow-up was relatief kort (3 maanden), waardoor harde klinische eindpunten zoals remissie niet het primaire doel waren. De focus lag op haalbaarheid, tevredenheid en behandelgedrag. “Wat we zagen, was dat artsen in de T2T-groep vaker bereid waren om therapieën aan te passen en patiënten frequenter te monitoren, vergelijkbaar met ‘tight control’ bij RA’, zegt Parra Sanchez. Ook patiënten reageerden positief. “Ze waardeerden het dat er expliciet naar hun ervaringen en prioriteiten werd gevraagd. Dat veranderde de dynamiek van het consult.”
Meer gedeelde besluitvorming, minder afwachten
Hoewel gedeelde besluitvorming (SDM) niet formeel werd gemeten, wijzen de resultaten in die richting. In de interventiegroep werden vaker leefstijlinterventies besproken en doorgevoerd. “Dat suggereert dat artsen en patiënten samen actiever naar oplossingen zochten, in plaats van af te wachten tot er sprake was van duidelijke ziekteactiviteit.” Een veelgehoorde zorg bij T2T is het risico op overbehandeling. Parra Sanchez erkent dit, en nuanceert deze kwestie: “De aanbevelingen in de tool waren juist gericht op het minimaliseren van glucocorticoïden en het gebruik van de laagst effectieve doseringen. Het uitgangspunt was altijd: zo min mogelijk medicatie, zolang het ziektebeeld dat toelaat.”
Implementatie in de dagelijkse praktijk
Is T2T bij SLE met het onderzoek van Parra Sanchez nu ‘bewezen’? “Conceptueel en klinisch is het bewijs sterk”, zo stelt Parra Sanchez. Retrospectieve cohortstudies en post-hoc analyses van klinische trials laten consistent zien dat het behalen van remissie of LLDAS samenhangt met betere uitkomsten. Toch is verdere prospectieve, langdurige follow-up nodig. “We moeten patiënten 5 tot 10 jaar volgen om echt te laten zien wat het effect is op orgaanschade en kwaliteit van leven op de lange termijn.” Volgens Parra Sanchez ligt de grootste uitdaging niet langer in het overtuigen van de waarde van T2T, maar in de uitvoering. “Het concept staat. Nu gaat het om opschalen, digitalisering en het structureel meenemen van de patiëntstem.” Zijn boodschap aan reumatologen is helder: “T2T bij SLE is geen toekomstmuziek meer. Het is haalbaar, zinvol en patiëntgericht – mits we het praktisch en persoonlijk invullen.”