Voor axiale spondyloartritis (axSpA) is in trialverband geen duidelijke meerwaarde aangetoond van treat to target (T2T) vergeleken met de – al hoogstaande – gebruikelijke zorg. Reumatoloog dr. Sofia Ramiro legt uit hoe dat komt, waarom T2T-principes toch waardevol zijn bij axSpA, hoe je dat aanpakt en welke rol is weggelegd voor het meten van de Axial Spondyloarthritis Disease Activity Score (ASDAS).
“Behandelen met een duidelijk geformuleerd behandeldoel voor ogen, en de behandeling intensiveren als het behandeldoel na een bepaalde tijd niet gehaald wordt.” Zo definieert Ramiro T2T. Ramiro is reumatoloog aan het Zuyderland Ziekenhuis in Heerlen en onderzoeker in het LUMC. Het is een hot topic bij alle inflammatoire reumatische ziekten. RA liep wat dat betreft voorop; dat was ook de eerste reumatische aandoening waarbij positieve resultaten van studies T2T ondersteunden. “Bij axSpA kwam deze strategie pas jaren later echt in de belangstelling. Een belangrijke reden was dat er langer onzekerheid was over de vraag of persisterende inflammatie bij axSpA veel bijdraagt aan blijvende schade; iets wat bij RA en zelfs PsA eerder en eenvoudiger bewezen werd. Inmiddels weten wij dat ook bij axSpA inflammatie resulteert in schade, zij het mogelijk in een trager tempo.”
(Uiteenlopende) behandeldoelen
Het voornaamste idee achter T2T bij axSpA is onderdrukking van de inflammatie en verdere ziekteactiviteit. “Zo ontstaat er minder schade aan de wervelkolom, blijft de patiënt beter functioneren en houdt deze dus een betere levenskwaliteit.” Het behandeldoel is vooraf met de patiënt afgesproken. Volgens Ramiro zijn artsen vaak geneigd andere prioriteiten te stellen. “Patiënten willen vooral minder klachten, vooral minder pijn. Artsen zijn meer gericht op onderdrukking van het ziekteproces en de inflammatie, en de consequenties daarvan. Als de ziekte actief is kunnen wij effectief inflammatie verminderen, wat dan ook positief doorwerkt op de pijnklachten. Het doel is dan doorgaans een lage ziekteactiviteit: een ASDAS onder de 2,1. Inactieve ziekte, een ASDAS lager dan 1,3, is een te hooggegrepen doel.”
Helaas zijn niet alle pijnklachten met anti-inflammatoire medicatie goed te onderdrukken. Ramiro noemt dit de grootste uitdaging bij axSpA: patiënten met pijnklachten zonder objectieve inflammatie. “Dit maakt ook de toepassing van T2T uitdagender. Dit speelt overigens niet alleen bij axSpA, maar ook bij RA en PsA.”
Voordelen T2T moeilijk aantoonbaar
Een verschil is dat de effectiviteit van T2T bij RA en PsA bewezen is en bij axSpA niet, in elk geval niet erg overtuigend. Ramiro legt uit hoe dat komt: “De trials van T2T bij RA en PsA hadden ziekteactiviteit als primaire uitkomstmaat. Ingrijpen op de ziekteactiviteit resulteerde in een lagere ziekteactiviteit: een soort self-fulfilling prophecy. Bij axSpA volgde de TICOSPA- en de AScalate-trial pas jaren later.1,2 Mede daardoor waren de primaire eindpunten ambitieuzer: behalve een lagere ziekteactiviteit ook een verbetering met 30% van het algemeen functioneren en de levenskwaliteit. Dát is wat we uiteindelijk willen bereiken. Geen van beide trials vond bij axSpA een significant voordeel van T2T – met een ASDAS onder de 2,1 als doel – ten opzichte van de al hoogstaande gebruikelijke zorg.1,2 Maar, met soortgelijke eindpunten waren de T2T-trials bij RA en PsA misschien ook wel negatief geweest.”
Wat het nóg moeilijker maakte om een significant effect van T2T bij axSpA aan te tonen, was de hoge ‘standard of care’ in de controlegroepen. Ramiro: “Bij de axSpA-trials zag je dat de standaardzorg in de controlegroepen al invloeden had ondergaan van T2T-principes: die heeft iedereen al in het achterhoofd. Het gevolg: T2T bij axSpA deed het heel goed, maar de controlearm ook. Toen de T2T-studies bij RA en PsA werden gedaan, was het makkelijker je te onderscheiden van de standaardzorg, die toen nog niet echt T2T was.”
ASDAS < 2,1 als doel
ASDAS < 1,3 betekent inactieve axSpA, maar dat wil niet zeggen dat Ramiro dat per se een valide behandeldoel vindt. “Ook met de goede middelen die wij hebben is ASDAS < 1,3 erg moeilijk te bereiken. Daarom is dat eigenlijk zelden of nooit het doel. Natuurlijk wil ik graag dat de patiënt het bereikt. Er is echter weinig goed bewijs dat bij een ASDAS tussen de 1,3 en 2,1 het intensiveren van de behandeling leidt tot betere uitkomsten. Zelf vind ik onder de 2,1 komen belangrijker. Dat is meestal acceptabel, omdat de patiënt dan weinig klachten heeft.” Een enkele keer ziet Ramiro redenen om bij een ASDAS < 2,1 toch de behandeling te intensiveren. Ze geeft een voorbeeld: “Stel dat ik door labonderzoek weet dat er persisterende inflammatie is en de patiënt heeft klachten van stijfheid of pijn. Dan wil ik de ASDAS nog lager krijgen.”
Als Ramiro een axSpA-patiënt voor het eerst een biological of doelgerichte synthetische DMARD geeft, dan evalueert ze het effect door na 3 maanden (onder meer) de ASDAS te bepalen. “Het belangrijkste is op dat moment dat er wel enige verbetering is opgetreden. Zo niet, dan wordt het heel lastig de behandeldoelen te halen. Je moet dan uitzoeken waarom de behandeling niet werkt; misschien klopt de diagnose bij nader inzien niet. Soms is het behandeldoel na 3 maanden nog niet helemaal bereikt en na 6 maanden wel, maar daarvoor is het belangrijk dat er enige verbetering wordt gezien.”
Waarom de ASDAS meten?
Ramiro begrijpt wel dat er collega’s zijn die op basis van het geringe bewijs voor T2T bij axSpA denken: waarom zou ik de ASDAS dan meten? Toch beveelt ze nadrukkelijk aan dat wél te doen. “Door de ASDAS niet te meten, riskeer je axSpA-activiteit te missen. Zelf meet ik de ASDAS bij elk consult; dan zie je ook hoe die zich ontwikkelt in de loop van de tijd. Ik zie het als belangrijke aanvullende informatie. Je moet dan wel goed begrijpen hoe je de uitkomst moet interpreteren. Bij een ASDAS boven de 2,1 moet je als reumatoloog aan de slag. “Gaat het om axSpA-activiteit, dan kun je anti-inflammatoire medicatie starten of intensiveren, maar ook alleen dan. Je moet echter ook proactief zoeken naar mogelijke andere bronnen van inflammatie en pijn. Het kan gaan om perifere manifestaties zoals artritis, enthesitis of dactylitis, of extra-musculoskeletale manifestaties zoals psoriasis, een uveïtis of IBD. Stijfheid kan meespelen, fibromyalgie of secundaire artrose. Dit zijn allemaal factoren die de ASDAS kunnen verhogen. Het kan een hele puzzel zijn. Kun je voor een persisterende hoge ASDAS geen verklaring vinden, dan kun je een MRI overwegen om inflammatie te objectiveren.” Ramiro besluit: “Als je geen objectieve waarden zoals de ASDAS meet, ga je al snel af op je gevoel en kun je overschatten hoe goed het met de patiënt gaat.”
Geen T2T-trial meer bij axSpA?
Is het wachten nog steeds op een positieve trial van T2T bij axSpA? “Nee, ik verwacht niet dat die überhaupt nog gedaan wordt. Onze standard of care is al zo sterk beïnvloed door T2T dat de behandeling in de controlegroep te veel zou lijken op T2T zelf. Dan kun je geen significante verbetering meer aantonen.” Dit levert wél bewijs voor de stelling dat elk voordeel zijn nadeel heeft.
Referenties
- Molto A, Lopez-Medina C, Van den Bosch FE, et al. Efficacy of a tight-control and treat-to-target strategy in axial spondyloarthritis: results of the open-label, pragmatic, cluster-randomised TICOSPA trial. Ann Rheum Dis 2021;80:1436–44.
- Poddubnyy D, Hammel L, Heyne M, et al. Treat-to-target strategy with secukinumab as a first-line biological disease modifying anti-rheumatic drug compared to standard-of-care treatment in patients with active axial spondyloarthritis: protocol for a randomised open-label phase III study, Ascalate. BMJ Open. 2020 Sep 30;10(9):e039059.