Zoeken naar beste behandeling van oligometastasen

Bij oligogemetastaseerde borstkanker (OMBC) zijn er slechts een beperkt aantal uitzaaiingen. Dit wordt gezien als overgangsfase tussen lokale en uitgezaaide ziekte. Bij uitgezaaide borstkanker is 5 à 10% oligogemetastaseerd. Er wordt steeds meer bekend over de beste behandeling van oligometastasen. Prof. dr. Gabe Sonke, internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek (AvL) in Amsterdam, doet hier onderzoek naar.

Over het algemeen wordt borstkanker met uitzaaiingen buiten de borst en regionale lymfeklieren gezien als niet te genezen. Want bij enkele uitzaaiingen op een scan zijn er microscopisch vaak veel meer. “Bovendien zijn uitzaaiingen in een ander orgaan onvoldoende gevoelig voor onze huidige systemische therapie om volledig te genezen”, vertelt Sonke. “Maar toch zijn er patiënten die jarenlang in leven blijven met complete remissie van de uitzaaiingen. Uit onderzoek blijkt dat dat vaak patiënten zijn met oligometastasen. In de literatuur worden verschillende definities van oligometastasen aangehouden, variërend van maximaal één, drie of vijf metastasen. De definitie heeft erg te maken met hoe goed je kijkt. Vroeger zag je met een thoraxfoto en een echo van de lever veel minder dan tegenwoordig met een PET/CT- en MRI-scan.”¹

Beste afkapwaarde

Sonke heeft zelf onderzoek gedaan met de data van de Nederlandse Kanker Registratie (NKR) over borstkankerpatiënten met afstandmetastasen bij eerste diagnose.² “Wij vonden dat patiënten een duidelijk betere prognose hebben als er niet meer dan drie metastasen zijn. Daarboven leek het niet veel uit te maken hoeveel metastasen iemand precies had. Maar het is dus van belang hoe goed je zoekt. Niet alle ziekenhuizen gebruiken dezelfde scans. Dus soms zullen niet alle metastasen in beeld zijn geweest.”

Bij uitzaaiingen op afstand is het behandelbeleid in opzet palliatief en gericht op een zo lang en goed mogelijke overleving. Volgens Sonke is het dan niet zinvol om de metastasen te opereren of te bestralen. “Maar bij oligometastasen is die situatie mogelijk anders: als alle uitzaaiingen met een operatie of bestraling radicaal kunnen worden verwijderd, dan kan de behandeling gericht zijn op langdurige ziektecontrole en mogelijk genezing. Daarbij speelt ook (neo)adjuvante behandeling van circulerende tumorcellen een rol, net als bij de behandeling van vroegstadium-borstkanker.”

Bewijs wordt sterker

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat lokaal behandelen van oligometastasen inderdaad zinvol kan zijn. Deze behandeling gebeurt radicaal: met een operatie of hogedosisbestraling. Aanvullende chemotherapie kan nog eventuele laatste kwaadaardige cellen verwijderen. De data komen vooral vanuit de radiotherapie. “Het bewijs wordt sterker, niet alleen voor borstkanker maar ook voor andere tumortypen zoals prostaat- en longkanker. Ook in onze eigen NKR-studie zagen we aanwijzingen dat lokaal behandelen van de metastasen kan bijdragen aan betere overleving.”

Vanuit de EORTC loopt momenteel het OLIGOCARE-project om te onderzoeken wat de beste lokale behandeling is van oligometastasen. Twintig internationale experts hebben een systeem opgesteld voor karakterisering en classificatie van OMD. In een publicatie van begin 2020 in Lancet Oncology beschreven zij 17 OMD-karakteristieken en een beslisboom voor subclassificatie.³

In Nederland vindt de OLIGO-studie plaats, waarvan Sonke hoofdonderzoeker is. Het is een studie naar het effect van intensieve behandeling met chemotherapie bij vrouwen met een borsttumor met een DNA-stoornis (homoloog-recombinatiedefect; HRD) en één tot drie uitzaaiingen op afstand. Minstens één van de uitzaaiingen moet bewezen zijn met een biopt. Doel van de studie is te achterhalen wat de beste behandeling is: normaal of hooggedoseerde chemotherapie. De studie onderzoekt ook hoe lang uitzaaiingen van borstkanker kunnen wegblijven door lokale behandeling met chemotherapie en een operatie en/of radiotherapie. Tevens wordt nagegaan welke informatie circulerend tumor-DNA bij vrouwen met borstkanker kan geven over de respons op behandeling.

Lange looptijd

“We kijken naar de beste systemische neoadjuvante behandeling bij vrouwen met oligometastasen”, aldus Sonke. “Als deze systemische behandeling werkt, wordt de metastase kleiner, wat gunstig is voor de lokale behandeling daarna. En als de systemische behandeling niet werkt, weten we dat de prognose veel slechter is. Dan heeft lokale behandeling waarschijnlijk weinig nut.”

De OLIGO-studie loopt al langere tijd en de inclusie van 75 deelnemers is bijna afgerond. De lange looptijd heeft te maken met de specifieke patiëntenpopulatie en specifieke behandeling. Slechts ongeveer één op de honderd patiënten met gemetastaseerde borstkanker komt in aanmerking voor deelname aan de studie, dus moesten veel patiënten worden gescreend. Sonke: “Voordeel van de lange looptijd is dat we al een lange follow-up hebben van de deelnemers die als eerste zijn geïncludeerd. Ik denk dat we al vrij snel, hopelijk aan het eind van dit jaar, met de eerste resultaten kunnen komen. De studie gebeurt met een goed gedefinieerd cohort van vrouwen met oligogemetastaseerde borstkanker, en we onderzoeken gerandomiseerd de vraag over de behandeling chemotherapie. Er zijn wereldwijd geen vergelijkbare studies.”

Oligobenadering

Er is ook buiten de OLIGO-studie veel aandacht voor, zoals Sonke het noemt, de oligobenadering van borstkanker. Dat begint met het vaststellen van het aantal metastasen. Sonke benadrukt dat dat goed moet gebeuren. “Bij bijvoorbeeld een botmetastase op een PET-scan moet een MRI worden gemaakt van de hele wervelkolom en het bekken. En bij een levermetastase op een PET-scan moet een lever-MRI volgen. We vinden dan helaas vaak toch meer uitzaaiingen. Blijkt het echt te gaan om maximaal drie metastasen, dan moet ten minste één daarvan worden bewezen met een punctie of biopt. Daarna kunnen we starten met ‘neo-adjuvante’ chemotherapie. Als die aanslaat, geven we daarna lokale behandeling met bestraling en/of operatie. Afhankelijk van het borstkankersubtype is aanvullend hormoontherapie en eventueel anti-HER2-gerichte therapie zinvol.”

Er wordt dus steeds meer duidelijk over de definitie, diagnose en behandeling van oligometastasen. Sonke laat weten dat er vervolgstudies komen op de huidige OLIGO-studie, met verschillende subtypes van borstkanker. “We zijn nu een studie aan het opzetten voor HER2-positieve vrouwen met oligometastasen. En we willen ook specifieke studies voor tripelnegatieve en hormoongevoelige borstkanker. Voor iedere groep zoeken we naar de beste behandeling. We blijven ook kijken naar de beste definitie van oligometastasen. Bij welke patiënten is de ziekte echt beperkt uitgezaaid? Daarvoor willen we nieuwe technieken gaan gebruiken zoals circulerend tumor-DNA en kunstmatige intelligentie op basis van radiologiebeelden. Een goede selectie van patiënten zal naast steeds betere therapieopties de meeste winst opleveren.”

Referenties

1. Ommen-Nijhof A van, Steenbruggen TG, Schats W, et al. Prognostic factors in patients with oligometastatic breast cancer – A systematic review. Cancer Treat Rev, 2020;91:102114.
2. Steenbruggen TG, Schaapveld M, Horlings HM, et al. Characterization of Oligometastatic Disease in a Real-World Nationwide Cohort of 3447 Patients With de Novo Metastatic Breast Cancer. JNCI Cancer Spectr, 2021;5(3):pkab010.
3. Guckenberger PM, Lievens PY, Bouma AB, et al. Characterisation and classification of oligometastatic disease: a European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendation. Lancet Oncol, 2020;21(1):e18-e28.