Een 68-jarige vrouw bezocht de polikliniek in verband met geelzucht en gewichtsverlies. De oorzaak bleek een hepatogeen gemetastaseerd pancreaskopcarcinoom met obstructie van de ductus choledochus en dientengevolge uitgezette intra- en extrahepatische galwegen, resulterend in een fors verhoogd serumbilirubine van 388 µmol/l. Er werd geprobeerd om middels endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) een stent in de ductus choledochus te plaatsen om zodoende de afvloed van gal te bewerkstelligen. ERCP was echter niet succesvol, doordat de nauwe stenose in de ductus choledochus niet te passeren bleek. Vervolgens werd gewisseld naar een lineaire endo-echoscoop (EUS), waarmee vanuit de bulbus duodeni de aanliggende, fors uitgezette ductus choledochus werd geïdentificeerd. De tumorobstructie werd omzeild door een directe verbinding te creëren tussen het prestenotisch uitgezette deel van de ductus choledochus en de bulbus duodeni (choledochoduodenostomie), zodat het gal via deze weg kan afvloeien (figuur 1). Deze verbinding werd aangelegd met behulp van een zogenaamde ‘lumen apposing metal stent’ (LAMS), een korte zelf-ontplooiende metalen stent met een diameter van 8 mm en aan beide zijden een uitstekende rand waarmee hij zichzelf op zijn plaats houdt. De LAMS en het introductiesysteem zijn geïntegreerd in één katheter met een electrode aan de voorzijde. Onder endo-echografisch zicht werd het stentintroductiesysteem door de wand van de bulbus duodeni en de ductus choledochus gebrand, waarna eerst de distale zijde van de stent in de ductus choledochus werd ontplooid (figuur 2). Na het volledig ontplooien is op het röntgenologisch beeld te zien hoe de stent de ductus choledochus met het duodenum verbindt (figuur 3). Direct na stentplaatsing liep er veel zwart gal af (figuur 4). Na vijf weken was het serumbilirubinegehalte genormaliseerd, waardoor patiënte kon starten met palliatieve chemotherapie. Nu, inmiddels één jaar later, maakt patiënte het naar omstandigheden goed en is de stent adequaat in positie, waarbij de normale biochemische cholestatische parameters in combinatie met de aanwezigheid van lucht in de galwegen aangeeft dat de endoscopische gecreëerde choledochoduodenostomie nog steeds goed functioneert.
R.L.J. van Wanrooij, MDL-arts, Amsterdam UMC, locatie VUmc
Bron figuur 1: Anderloni A, et al. Single-stage EUS-guided choledochoduodenostomy using a lumen-apposing meta stent for malignant distal biliary obstruction. Gastrointest Endosc. 2019;89:69-76.
Commentaar Jacques Bergman
Deze EUS-guided geplaatste LAMS biedt een reeks van nieuwe mogelijke toepassingen binnen ons vakgebied. Endosonografisch geleide drainage van de extra-hepatische galwegen vanuit het duodenum of via de maag naar intra-hepatische galwegen van het linker galwegsysteem, zijn een valide alternatief geworden voor situaties waarin retrograde toegang tot de galwegen niet mogelijk is, zoals een obstruerende tumor of falende cannulatie. Voor selecte indicaties zou deze benadering zelfs als primaire benadering kunnen gelden, omdat het risico op een post-ERCP pancreatitis wordt voorkomen en andere endosonografische handelingen (stadiëring, FNA voor weefseldiagnose en EUS-guided plaatsing van fudicials voor markering van radiotherapie) allemaal in dezelfde sessie en door dezelfde endoscoop kunnen worden verricht. EUS-guided plaatsing van LAMS is ook een optie voor het aanleggen van een gastro-jejunostomie bij obstruerende duodenumprocessen. De eerste gerandomiseerde vergelijkende studies PTC vs. EUS-LAMS drainage, maar ook ERCP vs. EUS-LAMS en duodenumstenting vs. EUS-LAMS-enterostomy zijn onderweg. Een ‘game-changer’ waar we veel meer van gaan horen in de nabije toekomst.