‘Het heeft geen zin om dwars door de nagel heen te biopteren bij een verdenking op een subunguaal melanoom.’

Pigmentafwijkingen van de nagels hebben in de meeste gevallen een onschuldige oorzaak, maar er kan ook sprake zijn van een subunguaal melanoom. Juiste en tijdige herkenning van de oorzaak van de verkleuringen kan dus veel ellende voorkomen. Leon Plusjé, onder andere werkzaam als dermatoloog in het Erasmus MC in Rotterdam en een van de twee ‘nagelexperts’ in Nederland, geeft uitleg aan de hand van afbeeldingen.  

Een belangrijke eerste stap in de beoordeling van nagelpigmentatie is het onderscheid tussen verkleuringen door melanine of door andere oorzaken.¹ Plusjé: “Een exogene oorsprong van pigmentatie – het bekendste voorbeeld is nagellak – is vaak snel te herkennen en komt meestal ook naar voren in de anamnese. Exogene pigmentatie verdwijnt als de nagel uitgroeit. Na enige tijd zie je een blanco stukje tevoorschijn komen, precies in de vorm van de nagelriem.” Naast deze pigmentatie ‘van buitenaf’ zijn er enkele endogene oorzaken van verkleuringen die niet komen door activatie of proliferatie van melanocyten. “Mogelijke oorzaken zijn een schimmelinfectie, subunguaal hematoom of bepaalde medicijnen, om er een paar te noemen”, zegt Plusjé.

Melanine in de nagelplaat

Figuur 1. Melanonychia op basis van een lentigo

Bij pigmentafwijkingen door melanine ontstaat melano: een bruine tot zwarte bandvormige verkleuring van de nagel. Plusjé: “Zo’n verkleuring begint altijd klein, als een puntje, en groeit met de nagel mee uit tot een streep: een longitudinale melanonychia.” Er kan dan sprake zijn van gehyperpigmenteerde keratocyten, een zogenoemd lentigo, wat zich presenteert als een egale, monochrome, lichtbruine band in de nagel, zonder kleurschakeringen (figuur 1). Daarnaast kunnen verschillende factoren leiden tot activatie van melanocyten in de nagelmatrix, die meer melanine gaan produceren, waardoor meer pigmenten worden ingebouwd in de nagel. Activatie van melanocyten kan onder andere ontstaan bij mensen met een donker huidtype, door hormonale invloeden, schimmelinfecties, bepaalde huidziekten en geneesmiddelen als chemotherapeutica en antivirale middelen. Een belangrijke diagnostische aanwijzing is het aantal betrokken nagels, waarbij verkleuring van meer dan een nagel vaak wijst op activatie van melanocyten door een van deze oorzaken.

Een onschuldige naevus

Figuur 2a en b. Melanonychia op basis van een naevus (beide foto’s zijn van dezelfde patiënte)

De meest frequente uiting van activatie van melanocyten is nog niet besproken: de vorming van een naevus in de nagelmatrix. De kenmerken van een naevus onder de nagel komen erg overeen met die van een naevus op de huid, vertelt Plusjé. “Meestal is de band maximaal 3 tot 4 millimeter breed, net als bij een naevus op de huid. In de band zijn subtiele kleurschakeringen zichtbaar, met lichtere en donkerdere bruintinten. Er is sprake van een mooi rustig patroon met parallelle lijnen en een scherpe afgrenzing.” Anamnestisch is het van belang om na te gaan op welke leeftijd de band is ontstaan. Plusjé: ”Naevi – ook die in de nagel – ontstaan voor het dertigste levensjaar. De mate waarin is erfelijk bepaald.” Plusjé geeft een voorbeeld uit zijn eigen praktijk (figuur 2 a en b). “Het gaat hier om een Hindoestaans meisje met een wat donkerder huidtype. Er is een scherp afgegrensde band zichtbaar met parallelle lijntjes erin op een gezonde nagel. Dit is duidelijk een naevus.”

Een maligne melanoom

Figuur 3a en b. Melanonychia op basis van een melanoom, met Hutchinson’s sign (2 verschillende patiënten)

Melanonychia kan niet alleen ontstaan door activatie van melanocyten in de nagelmatrix, maar ook door proliferatie van dit celtype. Wanneer die proliferatie maligne is, is er sprake van een subunguaal melanoom. Ook hierbij is het zo dat er veel overeenkomsten zijn tussen een melanoom onder de nagel en op de huid. Plusjé: “Suspect voor een melanoom zijn de naevi die op latere leeftijd ontstaan, een grillige vorm hebben en diverse kleurschakeringen vertonen. Zo ook onder de nagel. We gebruiken de ABCDEF-regel om te bepalen of er sprake kan zijn van een subunguaal melanoom (zie kader).” Plusjé geeft weer voorbeelden aan de hand van foto’s uit zijn eigen praktijk. “De eerste foto toont een melanoom (figuur 3a). De band is breder dan 3 à 4 millimeter, bevat kleurschakeringen, heeft een onregelmatig patroon en geen scherpe afgrenzing. Bij een vergevorderd melanoom ontstaat door aantasting van de nagelmatrix ook onychodystrofie: verstoorde aanleg met splijting van de nagel (figuur 3b).” De kans dat een melanonychia kwaadaardig is, neemt toe met de leeftijd. Dat betekent niet dat melanomen nooit op jonge leeftijd kunnen ontstaan. “Het is uitzonderlijk, maar je kunt het nooit helemaal uitsluiten”, vertelt Plusjé. “Ik heb een patiëntje gehad van een jaar of 12 met een subunguaal melanoom. Je moet dus altijd alert zijn en alle kenmerken in ogenschouw nemen bij de diagnostiek.”

Een alarmsignaal voor de aanwezigheid van een melanoom is daarnaast het Hutchinson’s sign: bruine verkleuring van de huid rondom de nagel, meestal in de nagelplooi, veroorzaakt door pigment van ingroeiende melanoomcellen. “Bij een subunguaal melanoom komt bijna altijd een Hutchinson’s sign voor, al zijn er uitzonderingen”, vertelt Plusjé. Beide foto’s tonen een Hutchinson’s sign (figuur 3a en 3b). Plusjé: “Een zeer sterke aanwijzing voor een melanoom is dus de combinatie van een longitudinale melanonychia in 1 nagel met een Hutchinson’s sign en eventueel ook splijting van de nagel.”

Melanoom zonder pigment

Een bijzonder geval is het subunguale amelanotische melanoom, volgens Plusjé een instinker. “Daar zit geen pigment in; het begint vaak als een klein rood vlekje. Aangezien het eigenlijk nergens op lijkt, is het risico dat je de juiste diagnose pas in een late fase stelt, wanneer de nagel uit elkaar valt zonder goede verklaring zoals een ontsteking of trauma.” Een voorbeeld uit Plusjé’s eigen praktijk is een 47-jarige vrouw met een kapotte teennagel, die na 1 jaar behandeling met antischimmelmiddelen bij hem terechtkwam. “Zij had een amelanotisch melanoom die bij presentatie al was gemetastaseerd naar de inguinale lymfeklieren.”

Biopt op de juiste plek

Bij enige twijfel of er sprake is van een melanoom, adviseert Plusjé om te biopteren. Het is daarbij van belang om het biopt op de juiste plaats te nemen, namelijk bij de origo van de pigmentatie in het meest proximale deel van de nagelmatrix. Plusjé: “Dat betekent dat je de nagelriem moet terugvouwen en het proximale deel van de nagel geheel of gedeeltelijk moet verwijderen. Vervolgens neem je een tangentieel excisiebiopt door een partiële dikte van de nagelmatrix weg te snijden. Het heeft geen zin om dwars door de nagel heen te gaan biopteren, want de kans is erg groot dat je dan weefsel op de verkeerde plek wegneemt.” Plusjé merkt op dat in zijn ervaring verwijdering van de nagel vaak aversie oproept. “Mijn collega’s doen de meest ingewikkelde operaties, maar als er een nagel af moet, zie ik de gezichten vertrekken. Maar het gaat om het belang van de patiënt. Het is per slot maar een stukje keratine, dat groeit wel weer aan.”

Prognose

De prognose van een subunguaal melanoom hangt onder meer af van de Breslow-dikte. “Gelukkig is een melanonychia goed zichtbaar en zie ik de meeste subunguale melanomen in een vroeg stadium,” zegt Plusjé. “Maar in sommige gevallen kan de tumor al zijn uitgezaaid naar de lymfeklieren, zoals bij de patiënte met het amelanotische melanoom. Ik heb deze patiënte verwezen naar het Antoni van Leeuwenhoek. Tot mijn grote plezier kwam ze anderhalf jaar later mijn spreekkamer binnen. Ze was genezen na een amputatie van de hallux en immunotherapie. Ik heb veel dramatische situaties meegemaakt van patiënten met een subunguaal melanoom, maar dit verhaal had gelukkig een goed einde. Dat was heel fijn.”

De ABCDEF-regel

De ABCDEF^2,3-regel voor verdenking op subunguaal melanoom:

1. Age en Race. Komt vooral voor bij ouderen (50 tot 70 jaar). De novo melanonychia na de leeftijd van 30 jaar in 1 vinger of teen is verdacht voor melanoom. Komt vaker voor bij mensen met een Afrikaans-Amerikaanse, inheems Amerikaanse en Aziatische afkomst.
2. Brown or black band. Vooral indien > 3 mm breed en met een irregulaire/onscherpe grens.
3. Change in nail morphology. Als de band is veranderd: breder geworden, wisselende kleuren, donker geworden.
4. Digit involved. Vooral aan de duim, grote teen en wijsvinger.
5. Extendend Hutchinson’s sign. Uitbreiding van pigment naar de omliggende huid.
6. Family history. Komt familiair voor.

Referenties

1. Alessandrini A, Dika E, Starace M, et al. Diagnosis of Melanonychia. Dermatol Clin. 2021;39(2):255-67.
2. Levit EK, Kagen MH, Scher RK, et al. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am Acad Dermatol. 2000;42:269-74.
3. Mekkes, JR. Subunguaal melanoom. Geraadpleegd van huidziekten.nl. https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/stxt/subunguaal-melanoom.htm