Voor steeds meer zorgtrajecten wordt hybride zorg ontwikkeld: een traject met zowel traditionele zorg in het ziekenhuis als zorg op afstand via ICT, meestal een app op de mobiele telefoon. Dat heeft potentie om het aantal ziekenhuisconsulten te verminderen. Reumatoloog en eHealth-specialist dr. Wouter Bos (Reade, Amsterdam) was zo’n 10 jaar geleden betrokken bij de ontwikkeling van hybride zorg voor patiënten met reumatoïde artritis (RA). Daarmee zijn enkele studies gedaan om de waarde van zo’n app wetenschappelijk te valideren. “Helaas is de app al enige tijd niet in gebruik, maar waarschijnlijk eind dit jaar komt een nieuwe versie in gebruik”, vertelt Bos.
De nieuwe app wordt ontwikkeld in een samenwerkingsverband tussen de Santeon ziekenhuizen, Sint Maartenskliniek en Reade. Er worden zo veel mogelijk geleerde lessen uit de afgelopen jaren in verwerkt. Financiering van de app gebeurt vanuit de transformatiegelden. “Doel is dat de app breder wordt gedragen, ook door zorgverzekeraars, en dat het digitale deel opnieuw ingebed wordt in de zorg”, laat Bos weten. “We doen dat samen met Zorg bij Jou, een platform vanuit Santeon voor het realiseren van hybride zorgpaden. De ervaringen uit het verleden met de RA-app kunnen we nu gebruiken voor de volgende stap. De ontwikkeling van digitale zorgtechnologie gaat met vallen en opstaan. Onze studies zijn succesvol geweest, maar de implementatie verliep minder goed. Misschien was de tijd er nog niet rijp voor.”
Bos denkt dat implementatie van de nieuwe app een betere kans van slagen heeft. Nu is er breed gedragen behoefte om de zorg anders in te richten, gezien de discussies rond toegankelijkheid van zorg en de huidige krapte. Bovendien zijn er de transformatiegelden voor de financiering. “We hebben destijds wel gesprekken gevoerd met zorgverzekeraars, maar we moesten eerst aantonen dat de app effectief was. Nu is er een gezamenlijke visie dat verandering in de zorg nodig is. Bovendien zijn mensen tegenwoordig nóg meer gewend aan de mobiele telefoon dan 10 jaar geleden. Dat helpt bij dit soort innovaties.”
Meerwaarde
Een belangrijke les die de ontwikkelaars hebben geleerd is dat een patiënt echt meerwaarde moet ervaren van een digitale toepassing voor thuismonitoring. Die meerwaarde zit vooral in flexibiliteit wat betreft aantal consulten: als het goed gaat is ziekenhuisbezoek niet nodig, en als het minder goed gaat moet men snel terechtkunnen bij de behandelaar. In een van de studies is onderzocht hoe patiënten daar tegenover staan. Aan hen is gevraagd of zij met gebruik van de app een controle in het ziekenhuis zouden willen overslaan als er geen ziekteklachten zijn. “Daarop antwoordde 85% positief”, aldus Bos. “Dat laat zien dat er behoefte is aan hybride zorg. Dat kan doelmatigheid bevorderen, niet alleen voor het ziekenhuis maar ook voor patiënten. Dat is ook de basis voor de nieuwe app. Als er geen klachten of vragen zijn, kan de patiënt het ziekenhuisbezoek uitstellen. Maar als het nodig is, moet er een rode knop zijn waarmee de patiënt snel contact kan opnemen en wij snel een opvlamming kunnen beoordelen. In de eerdere app was het niet direct gekoppeld dat mensen niet hoefden te komen als het goed ging.”
Een andere les is om het gebruik van vragenlijsten te beperken. In de eerste versie van de app werd mensen gevraagd om wekelijks een vragenlijst in te vullen. Maar dat bleek te vaak. Want als de ziekte rustig is, wil men er zo weinig mogelijk aan herinnerd worden. “We zagen dat na 1 jaar al behoorlijk wat mensen waren afgehaakt”, laat Bos weten. “In de huidige app is de vragenlijst daarom iedere 3 tot 6 maanden, met wel de mogelijkheid om het vaker in te vullen als een patiënt daar behoefte aan heeft. En er is een alarmknop voor als het echt niet goed gaat. Dan krijgt de patiënt extra vragen waarmee wij kunnen inschatten of actie nodig is.”
Plafond-effect
Het idee achter de eerdere RA-app was vooral kwaliteitsverbetering: mensen meer grip op hun ziekte geven met meer informatie over de ziekteactiviteit. Bos: “We merkten dat kwaliteitsverbetering moeilijk is te meten. Want de kwaliteit van zorg wordt door veel patiënten al met een hoog cijfer beoordeeld. Dan is het moeilijk om aan te tonen of een nieuwe interventie nóg beter is en of het leidt tot meer patiënttevredenheid. Dan is er een plafond-effect, en dat zagen wij ook.”
De insteek van de app was nog niet om het aantal consulten te verminderen. Dat gebeurde wel, zoals een vergelijkende studie tussen 2 groepen patiënten liet zien. De ene groep kreeg reguliere zorg met 2 tot 3 bezoeken per jaar aan de reumatoloog. De andere groep gebruikte de app. Deze groep kreeg de instructie om alleen contact op te nemen als het niet goed gaat en had een jaarlijkse ziekenhuiscontrole. “In de 2 studiegroepen was de patiënttevredenheid gelijk en hoog, evenals de score voor toegankelijkheid van zorg. De app maakt dat niet beter”, aldus Bos. “We zagen in de interventiegroep wel het aantal consulten in 1 jaar tijd dalen met 35%. Dit waren allemaal mensen met rustige ziekte, die ook digitaal vaardig waren. Je kunt dit dus niet extrapoleren naar de hele populatie RA-patiënten, maar het laat wel de potentie zien voor het verminderen van het aantal consulten bij gebruik van de app. De behandeling van RA is tegenwoordig zo goed dat 60 tot 70% van de patiënten lage ziekteactiviteit heeft. Er is nu dus een grote groep patiënten die op consult komen terwijl dat niet echt nodig is.”
Uitbreiden
De app is destijds ontwikkeld voor mensen met reumatoïde artritis. Ook het nieuwe hybride zorgpad is in eerste instantie gericht op deze patiëntengroep. Maar als het een succes is, kan het in een latere fase worden uitgebreid naar andere reumatische ziekten zoals arthritis psoriatica, axiale spondyloartritis en jicht. “Maar dat is echt een meerjarenplan”, besluit Bos. “We willen nu voorkomen dat dezelfde fouten optreden als met de vorige app. Dat betekent klein beginnen met de essentiële onderdelen van de app, successen vieren en langzaam opschalen.”
Bos hoopt dat de nieuwe app eind van dit jaar beschikbaar komt. “Misschien starten we in 1 ziekenhuis, waarna we het langzaamaan uitbreiden. De informatie die we via de app verzamelen, gaan we uitgebreid monitoren voor kwaliteitsdoeleinden. We willen ook input van gebruikers gaan gebruiken voor de verdere ontwikkeling van de app. Als iemand bijvoorbeeld de vragenlijst niet heeft ingevuld, gaan verpleegkundigen op afstand vragen wat daarvan de reden is en of men mogelijkheden ziet voor verbetering. Zo’n terugkoppeling had de eerdere app nog niet. Een groot aantal RA-patiënten wordt behandeld in een van de deelnemende ziekenhuizen. Daardoor hebben we de juiste aantallen patiënten om van te leren.”
Menskracht besparen
Het stoppen van de eerdere app had vooral een financiële oorzaak: de kosten kwamen voor rekening van het centrum waar de app werd gebruikt. Dat was uiteindelijk niet meer op te brengen. De financiering is nu anders geregeld via de transformatiegelden. Pluspunt is ook dat er nu een dbc is voor telemonitoring. “Dat is nodig om dit te kunnen implementeren in het zorgpad”, stelt Bos. “De ontwikkeling en het gebruik van de app kosten geld, maar we denken dat toepassing hiervan uiteindelijk dure menskracht bespaart, namelijk van reumatologen en verpleegkundigen. Met hetzelfde aantal zorgmedewerkers kunnen we waarschijnlijk meer patiënten ondersteunen. Dat zijn nu nog aannames, maar we hebben goede hoop dat we dat kunnen waarmaken.”