Mary-Ann El Sharouni is klinisch epidemioloog en dermatoloog i.o. in het UMC Utrecht. Binnenkort hoopt zij te promoveren op ‘voorspellingen bij het cutaan melanoom’, het resultaat van een samenwerking tussen Nederlandse en Australische onderzoekers.
“Als geneeskundestudent had ik al grote interesse in de oncologie, vandaar mijn ambitie om vanuit een passie voor klinisch relevant onderzoek een bijdrage te leveren aan een betere melanoomzorg,” vertelt Mary-Ann El Sharouni. “En vanuit epidemiologisch oogpunt zijn veel vragen alleen goed met grote hoeveelheden data te beantwoorden.”
Melanoma Institute Australia
Ze kwam in het UMC Utrecht terecht als promovendus bij kankerepidemioloog prof. dr. Carla van Gils en de patholoog prof. dr. Paul van Diest. “Er ontstond een samenwerking met het toonaangevende Melanoma Institute Australia (MIA) in Sydney. Melanoom komt in Australië immers heel veel voor en men is zich daar veel meer bewust van de gevaren van UV-straling dan in Europa. Vorig jaar ben ik acht maanden in Australië geweest voor een onderzoekstage en zag wekelijks ook één dag de dermato-oncologische praktijk. Dat was buitengewoon leerzaam. Maar het ging vooral om het onderzoek doen met grote hoeveelheden data, iets waar we hier in Nederland trouwens ook erg goed zijn. Denk maar aan de stichting Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief en aan het instituut Integraal Kankercentrum Nederland. Het primaire doel was om gezamenlijk verschillende predictiemodellen te ontwikkelen en die vervolgens in de Nederlandse en Australische populaties te valideren, want juist daarin ligt de kracht van zo’n samenwerking. Met een subsidie van de European Association of Dermatology and Venereology hebben we dit verder vormgegeven.”
Schildwachtklier
Haar onderzoeksvragen kwamen voort uit de klinische praktijk: de behoefte om op gepersonaliseerd niveau de overleving van patiënten met cutaan melanoom nauwkeuriger te voorspellen. “Tot nu toe zijn kenmerken als melanoomdikte en mate van ulceratie leidend, maar ook de status van de schildwachtklier – de lymfeklier waar uitzaaiingen van het melanoom zich meestal het eerst manifesteren – is van belang. Direct naast of nabij het litteken van de primaire tumor wordt een laagradioactieve stof gespoten, vaak in combinatie met een blauwe kleurstof. Dit zal zich in de betreffende klier ophopen, waarna deze door de chirurg met speciale apparatuur wordt gedetecteerd en verwijderd voor pathologisch onderzoek. Zo’n schildwachtklierbiopsie wordt in Nederland in principe alleen uitgevoerd bij een melanoomdikte van 0,8 mm of meer. In die groep heeft één vijfde een positieve klier. Men komt dan in Nederland sinds een aantal jaren in aanmerking voor adjuvante systeemtherapie, waarvan bewezen is dat het de overleving verbetert. De drang om de procedure uit te voeren is dus aanzienlijk.”
Prognose voorspellen
Toch was nooit goed uitgezocht in hoeverre zo’n schildwachtklierbiopsie iets toevoegt aan de klinische en pathologische kenmerken van de primaire tumor als het gaat om het voorspellen van de prognose. Om dit te onderzoeken maakte El Sharouni gebruik van data van een cohort van 9.272 melanoompatiënten in de Nederlandse populatie, en 5.644 patiënten uit Australië om de Nederlandse gegevens te valideren. Alle patiënten hadden een schildwachtklierbiopsie ondergaan, en van hen waren gegevens als tijd tot terugkeer van de ziekte en algehele overleving beschikbaar. Uit de analyse bleek dat het risico op ziekteterugkeer na 3 respectievelijk 5 jaar nauwkeuriger kon worden vastgesteld met een model waarin de schildwachtklier was opgenomen. Die gevoeligheid nam na 3 jaar 12% toe voor zowel algehele als ziektevrije overleving – in het validatiecohort waren die percentages respectievelijk 10 en 6%.1
Rekentools
Naast de schildwachtklierbiopsie zijn er ook nog andere variabelen die bijdragen aan het voorspellen, zowel karakteristieken van de patiënt zelf (leeftijd, geslacht) als van het melanoom (subtype). El Sharouni: “Door dit soort bestaande data, die makkelijk voorhanden is, mee te nemen worden de voorspellingen nauwkeuriger. Een methode om dat te doen is gebruik te maken van zogeheten nomogrammen: simpele, tweedimensionale diagrammen van rekenmodellen waaruit de voorspelling kan worden geëxtrapoleerd. Een online versie is trouwens aanzienlijk praktischer: men vult alle gegevens in en het programma berekent de voorspelling. Overigens lopen er studies naar genexpressieprofielen en andere biomarkers die mogelijk interessante aanvullende gegevens zouden kunnen leveren, maar die zijn helaas nog niet goed gevalideerd. We hebben ons dus gericht op gemakkelijk beschikbare ‘huis-tuin-en-keukenmarkers’, en die leveren al veel betere voorspellingen op. Met Nederlandse data zijn twee verschillende rekentools mede vormgegeven. Op basis van Australische data is een nomogram ontwikkeld voor bepaling van het risico op een positieve schildwachtklier, met de parameters leeftijd, tumordikte, subtype melanoom, delingsactiviteit (mitosetelling), ulceratie en lymfovasculaire invasie.2 Dit is gevalideerd met onze nationale data, dus goed bruikbaar in de Nederlandse praktijk en zal binnenkort worden gepubliceerd in het British Journal of Dermatology.”
Het tweede nomogram voorspelt hoe groot de kans is dat de tumor terugkomt bij patiënten met een dun melanoom.3 Dunne melanomen – 1 mm of dunner – kennen in het algemeen een uitstekende prognose. Toch komen sommige na chirurgische excisie weer terug. Het model is met Nederlandse gegevens ontwikkeld en gevalideerd met Australische.
“Dit soort rekentools is zeer geschikt om door arts en patiënt samen in de spreekkamer te gebruiken en zijn te vinden op www.melanomarisk.org.au. Het is fantastisch te constateren dat ons onderzoek via dergelijke rekentools ook echt tot leven komt.”
Bronnen:
- Sharouni M-A El, Stodell MD, Ahmed T, et al. Sentinel node biopsy in patients with melanoma improves the accuracy of staging when added to clinicopathological features of the primary tumor. Annals Oncol. 2021;32:375-83.
- Lo SN, Ma J, Scolyer RA, et al. Improved risk prediction calculator for sentinel node positivity in patients with melanoma: the Melanoma Institute Australia nomogram. Clin Oncol. 2020;38:2719-27.
- Sharouni M-A, El, Ahmed T, Varey AHR, et al. Development and validation of nomograms to predict local, regional, and distant recurrence in patients with thin (T1) melanomas. J Clin Oncol. 2021; doi:10.1200/JCO.20.02446.